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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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we********保單健檢
26歲女孩ㄉ保單
▲年齡26歲 ▲之前媽媽有幫我保全球且已繳清的保險 1. 終身壽險-安家保本80萬 2. 終身醫療wHI-10▲ 希望負擔金額約3萬左右已經大概確定的有1.壽險---已有安家保本80萬、已繳清2.重大傷病險---DCE重大傷病+XDE醫卡讚共100萬還沒確定的有1.雙實支實付---XHB(計劃2) 、另一家未定2.雙意外險---XAN臻平安+XMB傷害醫療+XWB豁免,另一家未定,不確定是否有需要保到兩間3.癌症險(一次金)---未定4.失能險(一次金+月扶金)---未定🌟 主約DCE重大傷病20年或30年,20萬✔ 保障至 85 歲🌟 +附約XDE醫卡讚重大傷病一年期80萬✔ 可續保至 80 歲、保證續保✔ 若領到重大傷病卡,啟動理賠後有附約延續條款🌟 +XHB計劃2(想要搭配雙實支)✔ 概括式條款✔ 副本理賠✔ 不卡2-2-7限制✔ 可續保至 80 歲、保證續保✔ 住院手術費/雜費個別計算 ❌門診手術限額較高(計畫二5萬、一年最多6次)     門診手術診療會是未來的醫療趨勢     xhb會有其限制次數與額度     建議若您要規劃人生第一張實支實付     可以規劃沒有限制門診手術的實支實付🌟 +XAN臻平安傷害保險100或200萬 (意外身故/失能)🌟 +XMB傷害醫療保險3萬(意外住院、醫療)✔ 意外住院日額1500元、含骨折未住院、燒燙傷津貼、意外醫療3萬🌟 +XWB豁免上面是我整理出的優缺點,想請問一些問題1.關於實支實付門診手術的部分,有需要換別間沒有限制的,大家有推薦的嗎2.如果想搭配雙實支,建議會搭配哪間呢3.雙意外險是需要的嗎4.目前缺的還有癌症險(一次金) 、失能險(一次金+月扶金) ,請問有推薦的方案嗎5.失能賠償的部分,全球業務有推薦FDW,88美傳承利率變動型美元終身壽險(定額給付型),請問這個能取代失能險的部分嗎另外我目前的規畫有符合核保規則嗎,謝謝大家
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