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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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jo********投保規劃
29歲女性職等一的保險規劃
(補充)29歲、女、職等一(辦公室內勤人員)、BMI=25上下(總膽固醇在最近一次健檢報告顯示異常,數值超標一點點)、預算年總繳3萬日前有大致瞭解一些規劃保險需要的先備知識,但發現保險公司網路上的資訊未必完整、主附約的連結也不易整理,爬文也暫且沒有看到理想的保單組合,希望能尋求站上保險業務的專業協助。想規劃以保證續保定期險為主的保障型保險,目前已有一張一年期意外失能醫療實支付的保單(身故500萬),此外沒有其他保單,因為收入有限,希望能綜合規劃3-5家保險公司內可以涵蓋的保單以平抑未來可能的財務風險,如果單一家保險公司可以達成那也很棒,即便保證續保在未來也會以5-10年的周期重新與業務討論保單調整規劃。自己思考現階段不足部分包含疾病醫療雙實支(門診手術、較高雜費、正副本理賠)、長照或長照扶助(參照巴氏量表或其他標準)、重大傷病、失能(11級)、癌症等,如果前述仍有不足的部分也歡迎補充,目前預算大概是年總繳3萬上下,但可能視保額有所增減。體況除過重外(BMI=25上下)應無其他問題,相對擔心的會是醫療與長照部分,這兩個項目的保額希望可以理賠範圍寬一些、且保額也相對多一些,如果這個預算基本辦不到的話也歡迎點醒我,謝謝未來任何回應與討論。在保單組合部分如有主附約間搭配的限制也希望能予以告知,如果有我認為合適的組合我會再與回應的業務聯繫投保
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