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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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ke*********保單健檢
朋友保單健檢
宏泰保險和全球保險01.jpg 322.61 KB朋友男生, 46歲, 有三實支保單, 均已滿兩年, 均有收到第二年的, 送金單電子檔。 但朋友孤身一人一輩子, 未來也未必會交女友或結婚生子, 沒爸媽,    兄弟姐妹沒聯絡。  有月薪3萬5元的穩定辦公室的室內工作, 有勞健保和團保,每天搭捷運上下班。 在投保兩年後, 已針對台灣男性十大癌症+十大死因, 做過幾萬元的健康檢查, 0%異狀。 目前覺得負擔大, 想在不更改保單項目的可能下?? 1=>將三實支的額度比例, 改為各33%金錢佔比??2=>將每年三實支總支出14萬5千元, 砍掉1/3的方案,  變成年繳10萬元或是以下的可能??      歡迎大家給各種意見,呈現方式為新的FINFO網址,方便朋友不註冊,複製網址即可看到方案。     3=>將每年三實支總支出14萬5千元, 砍掉1/2的方案 ,變成年繳7萬2千元,  或是以下的可能? ?       歡迎大家給各種意見,呈現方式為新的FINFO網址,方便朋友不註冊,複製網址即可看到方案 。 目前朋友的基礎想法是先砍掉以下會因年紀而暴增額度的項目, 各50% 。  台灣CIR-4(豁免條款100%去除,因跟台灣人壽的其他滿足條件重覆,變成豁免項目是多繳的)宏泰FCA+FCB+SUA+薰衣草實支全球XCB這樣在目前有勞健保的基礎上(生病主要用健保為主,盡量避免一切自費項目,包括以後萬一癌症,就重大傷病卡和僅健保項目+改過的低額度三實支+應該能安穩地度過一輩子的可能。 故上來做保單健檢, 歡迎各位大德, 在這樣的結構想法下, 給予意見。 (呈現方式為新的FINFO網址,方便朋友不註冊,複製網址即可看到方案。)因目前2024年10月1日的保險新法規, 開始後, 朋友也不敢冒險一口氣把三實支全砍然後等投保未來新的低額度的保險方案即使目前負擔大,但也只能逐年想辦法的降低每項目的額度但因我和朋友都不具備保險專業,朋友也沒帳號, 故讓我上來問看看PS:身為朋友的我, 想法沒那樣複雜, 全項目不變,僅各額度均改為50%, 不知道是否可行? 或是有其他更好的想法, 也歡迎提出, 或是初步討論。 不急著完成 。 這個降額的動作要幾年內完成即可只是完全沒基礎和經驗, 故上來請教各位大德請各位大德憑藉專業+實務經驗即可,不要花太多時間若我朋友未來對特定大德的方案有進一步的需求, 就會點擊貴大德的頭像.做進一步的聯絡 感謝各位大德
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