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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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r1**投保規劃
0歲新生兒(女寶)保單試算
預計是凱基、富邦(這兩間有人情)也看到很多人推全球、跟新安東京因為大寶的保單內容幾乎都停售,有重新研究了一下,目前業務有給一些選項,但保險的東西有重複,想刪減希望大家可以給建議預算兩萬左右~~【凱基】GNHRL:住院日額、住院特定手術、門診手術KHLR:意外住院日額、特定手術MAJIQA:癌症住院、手術、門診放療化療KHLR:住院日額、住院特定手術MAJIEA:重大傷病、特定傷病~80歲MAJIGC:意外身故保險金、失能保險金ML03/ML13:意外險日額、骨折醫療MAHUGA:住院日額、住院實支實付30萬(門診手術受227限制)MAJITA:失能保險金MTA:意外實支3萬APAED:失能扶助金(每年)【富邦】 XWS5:終身壽險,5萬出單。HSM:實支實付,門診額度高,正本理賠,平準費率、無2-2-7、3-3-4-3限制。(住院日額、住院雜費)ADE:意外險死殘,保證續保、重大燒燙傷保障為保額40%、意外事故增額給付。AHI:意外險日額,保證續保。(意外住院日額、門診、骨折醫療3萬)【全球】  DCE:重大傷病主約,保障到85歲。(重大傷病保險金20萬)平準型XDE:重大傷病保障範圍共300多項。(重大傷病保險金80萬)【 新安東京】 快樂童年3:特定意外事故增額給付,重大燒燙傷保障為保額100%。(意外失能、意外住院日額、骨折6萬、皮膚移植手術、看護、可續保至 15 歲)---有些問題想詢問:Q1:全球的DCE+XDE很多人推,但我看都是重大傷病保險金,這兩個主要差異?我看大多數推薦的保額是20+80萬,為什麼會這樣搭配呢?Q2:富邦 我看很多人推XWS5+HSM~如果跟凱基的MAHUGA 實支實付比起來,HSM 是平準型+不受227限制是不是比較好?Q3:凱基的業務是幫我跑了整體的保單,有哪些是跟富邦和全球重複可以刪除的呢?Q4:當初大寶是沒有保雙實支,保費也在一萬七左右,但看一下現在保單好像金額都有變高預算幾乎都拉到兩萬左右,如果沒保雙實支,把正本的實支實付金額拉高一點會比較好嗎?希望可以依照上面的再給我一些建議,幫忙刪除重複的部分,還有哪裡可以補強?謝謝
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