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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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Miyu投保規劃
保單規劃與內容諮詢(目前有國泰跟遠雄的)
目前有保國泰以及遠雄的保單,如下:國泰(剛開始繳)真順心手術醫療終身 主約保額1000元新好安心住院終身 主約保額1000元這個已繳五年新呵護久久失能照護 主約保額25000元遠雄(正在繳)以下是104起保遠雄人壽千禧一年期定期壽險(CSD) 補充:100萬遠雄人壽超級新人生傷害保險附約(XHG) 補充:100萬遠雄人壽實支實付傷害醫療保險金附加條款(MRC)  50000元遠雄人壽熊安康醫療日額醫療日額給付傷害保險附約(RHG) 2000元遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險附約(103)RHO  1000元遠雄人壽真安心醫療保險附約(103)RSL 一計畫以下是家人投保已滿期終身遠雄人壽新終身壽險20年期(WAA-20)遠雄人壽特定傷病終身壽險附約20年期(RDB-20)遠雄人壽癌症終身保險附約-6年期(RCA-06) 2單位遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約-20年期(RHM-20) 1000元國泰的前兩項保險剛保幾個月,但最近遭逢家人有癌症復發的,思考後,覺得自己保單保障上內容可能要再斟酌,想說是不是應該把這兩個退保更改為其他的保單...想麻煩各位大大幫忙檢視我目前的保單,建議是否有更好的選擇。如果國泰真順心跟新好安心解掉,是否有其他更適合的保單,希望年繳預算控制在2萬左右...1.需求有醫療實支實付(因為遠雄的當時額度較小,希望有第二個實支實付的保障)2.以及以上保單不足的醫療保障保單規劃謝謝各位回覆,希望能參考更多建議。補充:1994出生,性別女,目前是公司行政人員,去年公司健檢結果安康
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