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紐約人壽綜合住院醫療保險附約條文
(住院、加護病房、長期住院、出院療養、住院手術、手術療養保險金給付)
91 年 12 月 31 日 台財保第 0910712714 號函核准
第 一 條【附約的構成和解釋】
本綜合住院醫療保險附約（以下簡稱本附約）係依主壽險契約（以下簡稱主約）要保人之
申請，並經本公司同意附加於主約訂定之。
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本附約的構成部分。
本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用文字；如有疑義時，以作有利
於被保險人的解釋為準。
第 二 條【名詞定義】
本附約所稱「被保險人」係指主約被保險人或其配偶、子女並載明於本附約保險單者。
本附約所稱「配偶」係指與主約被保險人存有合法婚姻關係者。
本附約所稱「子女」係指主約被保險人出生滿〸四日且已離開醫院之未婚親生子女或養子
女。
本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日(或復效日)起三〸日以後所發生之疾病。
但續保者，自續保日起發生之疾病不受三〸日之限制。
本附約所稱「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之
傷害。
本附約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。
本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及
財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的
之醫療機構。
本附約所稱「醫師」係指醫師法規定領有醫師證書合法執業者。
本附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經
正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後〸四日
內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。
本附約所稱「手術」係指本附約附表所列由醫師執行之各項手術。
第 三 條【保險金給付的內容】
被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療或住院接受外科
手術時，本公司按其投保計劃，依本附約的約定給付下列各項保險金。
一、住院保險金
被保險人同一次住院，自入院日起至出院日止，本公司按其投保之「每日住院保險金」
乘以其住院日數（含入院日及出院日）給付住院保險金。但同一次住院給付日數最高
以一百二〸日為限。
二、加護病房保險金
被保險人經醫師診斷認定有危及生命之情形必須住進加護病房（含燒燙傷中心）時，
本公司除給付住院保險金外，另按其投保之「每日住院保險金」的兩倍乘以其住加護
病房日數給付加護病房保險金。
但同一次住院加護病房給付日數最高以六〸日為限。含加護病房之合計住院給付日
數，最高以一百二〸日為限。
三、長期住院保險金
被保險人同一次住院，且住院日數（含入院日及出院日）超過三〸日時，本公司除給
付住院保險金外，另依下列公式給付長期住院保險金：
若 30 日＜住院日數≦60 日
長期住院保險金＝每日住院保險金×50％×（住院日數－30 日）
若 60 日＜住院日數≦120 日
長期住院保險金＝每日住院保險金×50％×30 日＋每日住院保險金×
（住院日數－60 日）
若 住院日數＞120 日
長期住院保險金＝每日住院保險金×50％×30 日＋每日住院保險金×60 日
但住院日數未超過三〸日時，本公司不給付長期住院保險金。
四、出院療養保險金
被保險人同一次住院，且住院日數（含入院日及出院日）超過〸日時，本公司除給付前
三款住院保險金外，並於其出院時依下列公式給付出院療養保險金：
若 10 日＜住院日數≦30 日
出院療養保險金＝每日住院保險金×5
若 30 日＜住院日數≦60 日
出院療養保險金＝每日住院保險金×10
若 住院日數＞60 日
出院療養保險金＝每日住院保險金×15
但住院日數未超過〸日時，本公司不給付出院療養保險金
五、住院手術保險金
被保險人於住院期間經醫師診斷必須接受外科手術時，本公司按其投保之「每日住院
保險金」乘以「手術項目等級表」中所載給付倍數所得之數額給付住院手術保險金。
被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時，本公司分別計算其手術保險金。但同一
次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，本公司按其中最高等級手術項目
給付保險金。
被保險人所接受的手術，若不在附表所載手術項目內時，由本公司與被保險人協議比
照該表內程度相當之手術項目決定手術等級。
六、手術療養保險金
被保險人已領取住院手術 保險金者，本公司於其出院時，另按其領取之「住院手術保
險金」的百分之五〸給付手術療養保險金。
第 四 條【除外責任】
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付該被保險人各項保
險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包含自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型或天生畸形。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，不在
此限。
二、非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限。
三、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但因遭受意外傷害 事故 所致者 ，
不在此限，且其裝設以一次為限。
四、健康檢查、療養或靜養。
五、懷孕、流產或分娩。但下列情形不在此限：
（一）、遭受意外傷害事故所致必要之流產或醫療行為必要之流產。
（二）、懷孕合併症：子宮 外孕、子癇 症、子癇前症、葡萄胎、姙娠毒血症、前置胎盤、
胎盤早期剝離、胎盤鈣化、產後大量出血、姙娠劇吐症。
（三）、醫療行為之必要剖腹產，並檢附相關檢查報告，符合下列情況者：
（１）產程遲滯：在正常分娩或催生情況下，於第一產程潛伏期初產婦超過二〸
小時，經產婦超過〸四小時者，或第一產程活動期子宮頸開口超過二小時
仍未再擴張，或第二產程超過二小時胎頭仍無下降者。
（２）胎位不正：係指臀位、額位或橫位者。
（３）胎兒窘迫(指下列情形之一者)：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於一百六〸次或少於一百
次且持續性者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
（４）胎頭骨盆不對稱(指下列情形之一者)：
a.胎兒頭圍三〸七公分以上。
b.胎兒超音波顯示超過四千公克以上者。
c.骨盆狹窄(骨盆內口〸公分以下或中骨盆九點五公分以下)。
（５）多胞胎(双胞胎以上)。
六、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第 五 條【保險責任的開始及交付保險費】
本公司對本附約應負的責任，自本公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始，本公
司並應發給保險單作為承保的憑證。
要保人在本公司簽發保險單前先交付相當於第一期保險費而發生應予給付之保險事故時，
本公司仍負保險責任。
第 六 條【附約撤銷權】
要保人於保險單送達的翌日起算〸日內，得以書面檢同保險單親自或掛號郵寄向本公司撤
銷本附約。
要保人依前項規定行使本附約撤銷權者，撤銷的效力應自要保人親自送達時起或郵寄郵戳
當日零時起生效，本附約自始無效，本公司應無息退還要保人所繳保險費；本附約撤銷生
效後所發生的保險事故，本公司不負保險責任。但附約撤銷生效前，若發生保險事故者，
視為未撤銷，本公司仍應依本附約規定負保險責任。
第 七 條【第二期以後保險費的交付、寬限期間及附約效力的停止】
分期繳納的第二期以後保險費或續保保險費，應照本附約保險單所載交付方法及日期，向
本公司所在地或指定地點交付，或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第
二期以後分期保險費或續保保險費到期未交付時，年繳或半年繳者，自催告到達翌日起三
〸日內為寬限期間；月繳或季繳者，則自保險單所載交付日期之翌日起三〸日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費或續保保險費者，本公司於
知悉未能依此項約定受領保險費時，應催告要保人交付保險費，其寬限期間依前項規定處
理。
逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保
險事故時，本公司仍負保險責任。
第 八 條【附約效力的恢復】
本附約停止效力後，要保人得在停效日起二年內填妥復效申請書及被保險人體檢書，申請
復效，惟自停效日起算二個月內申請復效者，得以健康聲明書代替醫師體檢書。
前項復效申請，經本公司同意且要保人繳清按日數比例計算當期欠繳之未滿期保險費後，
自翌日上午零時起恢復效力。惟本附約停效期間所發生之保險事故，本公司均不負保險責
任。
主約效力停止時，要保人不得單獨申請恢復本附約效力。
第 九 條【附約有效期間及保證續保】
本附約保險期間為一年，保險期間屆滿時，要保人得交付續保保險費，以逐年使本附約繼
續有效，本公司不得拒絕續保。
若本附約非於主約保單週年日投保時，保險期間屆滿日為主約保單週年日前一日。
本附約續保時，依續保生效當時報經主管機關核可之費率及被保險人年齡重新計算保險
費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之。
第 〸 條【續保投保年齡的限制】
本附約被保險人續保之投保年齡最高為七〸四歲，但被保險人為主約被保險人之子女時，
其續保投保年齡最高為二〸三歲。
第〸一條【續保保險費的減收】
本附約續保時，若被保險人連續三年未住院且其附約連續三年持續有效，本公司減收該被
保險人一年期間到期應繳保險費的百分之五〸。但該被保險人如於保險費減收期間申請保
險金，且保險金之事故日期（入院日）在前一保單年度或之前，致保險費不應減收時，本
公司應自給付之保險金中無息扣回已減收之保險費，並重新計算未住院期間。
第〸二條【保險事故的通知與保險金的申請時間】
要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後〸日內通知本公司，並
於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後〸五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但
逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息。
第〸三條【保險金的申請手續】
受益人申請保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、註明住院起迄日期之診斷證明書。
三、接受外科手術者應另檢具外科手術證明。
第〸四條【附約的終止】
本附約有下列情形之一者，其效力即行終止。
一、要保人申請終止本附約時。
二、主約終止時。
三、主約經申請變更為減額繳清保險或展期定期保險時。
本附約因前項第二、三款情形而致附約終止時，若附約終止前發生第二條約定之疾病或傷
害，本公司仍對該次事故所致之住院負保險責任，直至該次住院結束，本附約效力即行終
止。
本附約終止時，本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後，
將其未滿期保險費退還要保人。
第〸五條【告知義務與附約的解除】
要保人或被保險人訂立本附約時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有
故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本
公司得解除本附約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實
時，不在此限。
前項解除附約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或自附約開始
日起，經過二年不行使而消滅。
本公司通知解除本附約時應通知要保人，如要保人死亡、居住所不明，通知不能送達時，
本公司得將該項通知送達被保險人或受益人。
第〸六條【年齡的計算】
被保險人的投保年齡，以足歲計算，但未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲，要保人在
申請投保時，應將被保險人出生年月日在要保書填明。
第〸七條【受益人】
本附約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時，如本附約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為
該部份保險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
第〸八條【變更住所】
要保人的住所有變更時，應即通知本公司。
要保人不做前項通知時，本公司按本附約所載之最後住所所發送的通知，視為已送達要保
人。
第〸九條【時效】
由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。
第二〸條【批註】
本附約內容的變更，或記載事項的增刪，除第〸七條另有規定外，非經要保人與本公司雙
方書面同意且批註於保險單者，不生效力。
第廿一條【管轄法院】
本附約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，但要保人的住所在中華民
國境外時，則以台北地方法院為管轄法院。
手術項目等級表
第一級住院手術項目表
【給付每日住院保險金之三〸二倍】
一、 呼吸系統
完全性喉部切除，合併頸部根除 術
肺全切除
二、 腹部和消化系統
食道切除，合併胃部重置吻合術
自腹部及會陰部切入完全性直腸 肛門切除
全胃切除，合併腸道移植修護術
胰臟切除，Whipple 氏手術
三、 循環系統
心藏切開及異物清除，合併體外 心肺循環
心肌梗塞所形成的心室中隔缺損 修護術
心臟腫瘤切除，合併體外心肺循 環
心肌切除
單一瓣膜置換術
雙重瓣膜置換術
三重瓣膜置換術
四、 泌尿、生殖系統
腎移植術
五、 神經系統
腦部膿瘍清除
腦膜瘤切除
椎間盤突出減壓椎板切開術：頸椎(雙側)
小腦天幕上腦瘤切除
大腦半球切除
六、 骨骼、關節
脊椎: 一或多節椎骨之處理，從後背部切開而行
之椎骨復位與融合手術
髖骨關節人工置換術
骨盆腔及腹腔部截斷
髖關節截斷
第二級住院手術項目表
【給付每日住院保險金之〸六倍】
一、 呼吸系統
肺葉切除
二、 腹部和消化系統
食道造形術，合併食道氣 管修補
迷走神經切斷術暨幽門成形術，合併胃造口( )術
次全或半胃切除，合併迷走神經切斷術
直腸脫垂固定術，合併結腸復位術
胰臟切除，合併胰臟空腸造口吻合術
頸部切開式舌切除
結腸截除造口( )術
部份肝葉切除
膽囊切除
三、 循環系統
冠狀動脈異常結紮
四、 泌尿、生殖系統
前列腺根除術
經腹腔子宮全切除
經腹腔子宮肌瘤切除
五、 神經系統
椎間盤突出減壓椎板切開 術 : 腰椎、頸椎
六、 內分泌系統
完全性甲狀腺全切除
七、 感覺器
視網膜剝離修復術
耳鼓膜形成術，合併聽小骨重建術
乳部根除術，包括乳房、胸部肌肉、腋部及淋巴結
單純或修正式乳突鑿開術
單側耳部開窗術
第三級住院手術項目表
【給付每日住院保險金之八倍】
一、 呼吸系統
上頷竇根除術(Caldwell-Luc 氏手術)
喉切開術，合併腫瘤切除或聲帶切除
胸膛成形術，第一階段
肺囊腫切除
胸膿瘍開胸肋骨切除
完全性開胸探查術
二、 腹部和消化系統
頸部切開式食道手術
腸道，〸二指腸切開術
小腸切除暨重置吻合術
結腸切開術，結腸截除吻合術
剖腹探查術
胃膿瘍或腫瘤切除
急性腸阻塞腸黏連分離術
胰臟病灶切除
膿瘍性闌尾切術
膽囊切開引流術
三、 循環系統
心律調整器植入術，合併心外膜放置電極
脾臟切除
頸動脈血栓切除
四、 泌尿、生殖系統
腎膿瘍引流術
腎切開結石清除術
複雜性前列腺切開引流術
腎探查術
腎切除，合併部份尿道切除
尿道上端結石清除
五、 內分泌系統
甲狀腺囊腫切除
六、感覺器
眼球摘除術，合併義眼植入術
青光眼 管成形術及虹膜切除
乳房切除術一單側部份切除
皮膚組織移植或重置—眼瞼、鼻、耳或唇
前額、頰、顎、口、頸、腋下、生殖器、手掌或腳掌，10 平
方公分 (含) 以上
白內障線狀摘出術
經乳突行竇室切開術
七、骨骼、關節
股骨閉鎖性骨折行復位術
第四級住院手術項目表
【給付每日住院保險金之四倍】
一、 呼吸系統
鼻甲切除，鼻息肉切除
胸腔成形術，第二、三階段
黏膜下鼻甲切除
氣管造口術
二、 腹部和消化系統
內外痔切除，完全性外痔切除
肛門膿瘍切開引流術
闌尾膿瘍切開引流術
扁桃腺切除
三、 循環系統
長、短隱靜脈屈張結紮與切除
小靜脈結紮與切除
四、 泌尿、生殖系統
膀胱切除術，合併尿道導管置入
陰莖切除
直腸膨出陰道縫合術
子宮頸切開術，切除術，截斷術
震波碎石術
睪丸根除術
卵巢囊腫引流術
輸卵管截斷切除
五、 感覺器
青光眼雷射治療
乳房腫瘤、乳管變灶、乳突病灶之切除
皮膚組織移植或重置一游 離或皮膚移植 ; 單一或多處，術小
面積之移植
前額、頰、顎、口、頸、腋下、生殖器、手掌或腳掌，10 平
方公分(不含)以下
乳房切除術
六、 骨骼、關節
鎖股、肱骨、尺骨、橈骨、指骨、脛骨、腓骨、跟骨、肋骨
閉鎖性骨折行復位術
紐約人壽綜合住院醫療保險附約
總保費費率表
每日住院
保險金
年齡層
計劃一
500
計劃二
1000
計劃三
1500
計劃四
2000
0 - 14 1790 3580 5370 7160
15 – 24 1590 3180 4770 6360
25 – 34 1790 3580 5370 7160
35 – 44 2290 4580 6870 9160
45 – 54 3190 6380 9570 12760
55 - 64 4190 8380 12570 16760
65 - 69 5500 11000 16500 22000
70 - 74 7900 15800 23700 31600
註：半年繳費率＝年繳費率× 0.52
季 繳費率＝年繳費率× 0.262
月 繳費率＝年繳費率× 0.088
網站提醒
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