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新光人壽保險股份有限公司
(以下簡稱「本公司」)
新光人壽旅行平安保險海外突發疾病健康保險附加條
款
主要給付項目: 1.海外突發疾病住院醫療保險金 2.海外突發疾病出院療養保險金 3.海外突發疾病門診醫療保險金
4.海外突發疾病急診醫療保險金
本保險為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。
■免費服務及申訴電話：0800-031-115
98.04.15 新壽商開字第 0109 號函備查
第一條：附加條款的訂定及構成
本「新光人壽旅行平安保險海外突發疾病健康保險附加條款」（以下簡稱本附加條款）依「新光
人壽旅行平安保險」（以下簡稱主契約）要保人之申請，並經本公司之同意，附加於主契約訂定
之，並為主契約的構成部分。
本附加條款未約定之事項，準用主契約保險單條款之約定。
第二條：名詞定義
一、「海外」：係指台灣、澎湖、金門、馬祖所轄行政區域以外之地區。
二、「突發疾病」：係指被保險人於發病前一百八十天以內未曾接受治療，且需即時在海外醫療機
構診療始能避免損及身體健康之突發且急性之疾病。
三、「醫療機構」：係指依照當地政府之醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立
及財團法人醫院。
四、「醫師」：係指依照當地政府之法令規定，領有醫師證書，合法執業者。且非要保人或被保險
人本人。
五、「住院」：係指被保險人經醫師診斷其突發疾病必須入住醫療機構，且正式辦理住院手續並確
實在醫療機構接受住院治療者。
六、「醫療費用」：係指在海外發生之指定醫師費、醫師指示用藥、血液（非緊急傷病必要之輸血
）、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費、病房費、膳食費、手術費、診
療費、檢驗費、治療材料費、護理費（特別護士費除外）及醫療器材使用費。
第三條：保險範圍
被保險人於本附加條款有效期間內，在海外因突發疾病需於海外醫療機構接受住院、門診或急診
治療時，本公司依本附加條款之約定給付各項保險金。
但有下列情形之一者，本公司不負給付本附加條款各項保險金的責任：
一、因意外傷害事故致成之併發症，需接受住院、門診或急診治療時。
二、任何以獲得海外醫療為目的之出國治療行為。
第四條：海外突發疾病住院醫療保險金的給付
被保險人因第三條之約定接受住院治療時，本公司就其於海外首次住院之日起一百八十日以內實
際之「醫療費用」，給付「海外突發疾病住院醫療保險金」。但其疾病住院醫療保險金給付總額不
得超過本保險單要保書所載的「海外突發疾病醫療保險金限額」乘上附表所列「特定地區調整係
數表」之調整係數所得之金額。
第五條：海外突發疾病出院療養保險金的給付
被保險人依第四條約定領取「海外突發疾病住院醫療保險金」時，本公司另按實際支付之「海外
突發疾病住院醫療保險金」的十分之一，給付「海外突發疾病出院療養保險金」。
第六條：海外突發疾病門診醫療保險金的給付
被保險人因第三條之約定接受門診治療時，本公司就其實際之「醫療費用」，給付「海外突發疾
病門診醫療保險金」。但每次門診醫療保險金給付總額不得超過本保險單要保書所載的「海外突
發疾病醫療保險金限額」的千分之五，乘上附表所列「特定地區調整係數表」之調整係數所得之
金額。
第七條：海外突發疾病急診醫療保險金的給付
被保險人因第三條之約定接受急診治療時，本公司就其實際之「醫療費用」，給付「海外突發疾
病急診醫療保險金」。但每次急診醫療保險金給付總額不得超過本保險單要保書所載的「海外突
發疾病醫療保險金限額」的千分之五，乘上附表所列「特定地區調整係數表」之調整係數所得之
金額。
第八條：醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
第四條、第六條及第七條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院、門診或急
診治療者；或前往不具有全民健康保險之醫院住院、門診或急診治療者，致各項費用未經全民健
康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之100%給付，惟仍以前述各項保險金條款
約定之限額為限。
第九條：除外責任
被保險人因下列原因所致之疾病而住院、門診或急診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任
。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而住院、門診或急診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在
此限，且其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
(一)懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超
過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2
小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或
胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定
者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫
瘤）致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第十條：保險金的申領
受益人申領本附加條款各項保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。
四、各項醫療費用收據（但申請海外突發疾病住院醫療保險金時應另付醫療費用明細）。
五、受益人之身份證明。
受益人申請本附加條款第四條、第六條或第七條之保險金時，本公司按出院或門診或急診當日臺
灣銀行告示之參考匯價兌換值計算，以新臺幣給付保險金。
受益人申請各項保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由
本公司負擔。
第十一條：受益人的指定及變更
本附加條款各項保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
附表：
特定地區調整係數表
特定地區 美國、加拿大 歐洲、紐澳、日本 其他地區
調整係數 300% 150% 100%
新光人壽旅行平安保險海外突發疾病健康保險附加條款費率表
天數
6萬 8萬 10萬 12萬 14萬 16萬 18萬 20萬 30萬 40萬 50萬 60萬 70萬 80萬 90萬 100萬 200萬
1
15 20 24 28 33 38 43 47 70 92 114 136 158 179 199 219 439
3
17 22 27 32 37 42 48 52 78 103 127 151 175 199 221 244 488
5
27 36 43 51 59 68 77 83 124 164 203 242 280 318 354 390 781
7
32 43 51 60 71 81 91 99 148 195 241 287 333 378 421 464 928
14
42 56 68 80 93 107 120 130 195 257 318 378 439 497 554 610 1,221
21
54 72 87 102 119 137 154 167 249 329 407 484 561 636 709 781 1,563
31
66 88 106 124 146 167 188 203 304 401 496 590 684 776 864 952 1,905
45
82 108 131 153 179 206 232 251 374 494 610 726 842 955 1,064 1,172 2,345
60
101 133 161 188 221 253 285 308 460 607 750 893 1,036 1,174 1,307 1,441 2,882
90
125 165 199 233 273 313 353 381 569 752 928 1,105 1,282 1,452 1,618 1,783 3,566
120
147 194 234 275 322 369 416 449 671 886 1,094 1,302 1,510 1,711 1,906 2,100 4,201
150
161 212 256 300 352 403 454 491 733 968 1,195 1,423 1,650 1,870 2,083 2,296 4,592
180
171 226 273 320 374 429 483 522 780 1,030 1,272 1,514 1,756 1,990 2,216 2,443 4,886
天數
6萬 8萬 10萬 12萬 14萬 16萬 18萬 20萬 30萬 40萬 50萬 60萬 70萬 80萬 90萬 100萬 200萬
1
14 18 22 26 31 35 40 43 65 86 106 126 147 166 185 204 409
3
15 21 25 29 34 39 45 48 72 95 118 140 163 185 206 227 454
5
25 33 40 47 55 63 72 77 116 153 189 225 261 296 330 363 727
7
30 40 48 56 66 75 85 92 137 182 224 267 310 351 391 431 863
14
39 52 63 74 87 99 112 121 181 239 295 352 408 463 515 568 1,136
21
51 67 81 95 111 127 144 155 232 306 378 450 522 592 660 727 1,454
31
62 82 99 116 135 155 175 189 283 373 461 549 637 722 804 886 1,773
45
76 101 122 142 167 191 216 233 348 460 568 676 784 889 990 1,091 2,182
60
94 124 149 175 205 235 265 287 428 565 698 831 964 1,092 1,217 1,341 2,682
90
116 153 185 217 254 291 328 355 530 699 864 1,028 1,192 1,352 1,505 1,659 3,319
120
137 181 218 256 299 343 387 418 624 824 1,018 1,211 1,405 1,592 1,773 1,955 3,910
150
150 197 238 279 327 375 423 457 682 901 1,112 1,324 1,536 1,740 1,938 2,136 4,273
180
159 210 254 297 348 399 450 486 726 958 1,183 1,409 1,634 1,852 2,062 2,273 4,546
天數
6萬 8萬 10萬 12萬 14萬 16萬 18萬 20萬 30萬 40萬 50萬 60萬 70萬 80萬 90萬 100萬 200萬
1
13 17 21 25 29 33 37 40 61 80 99 118 137 155 173 191 382
3
14 19 23 27 32 37 42 45 67 89 110 131 152 173 192 212 425
5
23 31 38 44 52 59 67 72 108 143 177 210 244 277 308 340 680
7
28 37 45 52 61 70 80 86 129 170 210 250 290 329 366 403 807
14
37 49 59 69 81 93 105 113 169 224 276 329 382 432 482 531 1,062
21
47 63 76 89 104 119 134 145 217 286 354 421 488 554 617 680 1,360
31
58 76 92 108 127 145 164 177 264 349 431 513 595 675 752 829 1,658
45
71 94 114 133 156 179 202 218 325 430 531 632 733 831 925 1,020 2,040
60
88 116 140 164 192 220 248 268 400 528 653 777 901 1,021 1,137 1,254 2,508
90
109 143 173 203 237 272 307 332 495 654 808 961 1,115 1,264 1,408 1,551 3,103
120
128 169 204 239 280 321 362 391 584 770 952 1,133 1,314 1,489 1,658 1,828 3,656
150
140 185 223 261 306 351 395 427 638 842 1,040 1,238 1,436 1,627 1,813 1,998 3,996
180
149 196 237 278 325 373 421 455 679 896 1,107 1,317 1,528 1,731 1,928 2,125 4,251
註：保險期間與保額非上表中之保險期間與保額者，採插補法計算。
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