這是附約保險
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這是定期險
通常繳費期間等於保障期間，假設選擇20年期，代表繳費20年保障20年，每年保費都不會變，20年到了就沒有保障；有些會保障到固定年齡，如繳費10年保障到65歲。
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SIR1090101 1/35
商品代號：SIR
富邦人壽漾守護定期健康保險附約
【給付項目：手術醫療保險金、特定處置項目保險金、無理賠回饋保險金】
【本保險因費率計算已考慮脫退率，故本保險無解約金】
本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，
基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇
保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。
投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。
保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解，並把握保單契約撤銷之
時效（收到保單翌日起算十日內）。
106.10.31 富壽商精字第 1060003912 號函備查
107.07.09 富壽商精字第 1070002173 號函備查
109.01.01依108.04.09金管保壽字第10804904941號函修正
109.01.01依108.06.13金管保壽字第10804933330號函修正
免費申訴電話：0809-000550
傳真：02-88098660
電子信箱(E-mail)：ho531.life@fubon.com
【保險附約的構成】
第 一 條 本富邦人壽漾守護定期健康保險附約(以下簡稱本附約)，依主保險契約(以下簡稱主契約)要保人之申
請，經本公司同意，附加於主契約。
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本附約的構成部分。
本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險
人的解釋為原則。
【名詞定義】
第 二 條 本附約所使用之名詞，定義如下：
一、「保險金額」：係指主契約保單首頁所載之本附約保險金額，倘日後經要保人申請變更，則以變更
後之金額為準。
二、「保險年齡」：係指按投保時被保險人之足歲計算，但未滿一歲之零數超過六個月者加算一歲，以
後每經過一個保單年度並加算一歲之年齡。
三、「疾病」：係指被保險人
自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生之疾病。但
於主契約續保時，本附約已附加於主契約滿三十日者，不受前述三十日期間之限制。
四、「傷害」：係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。
五、「意外傷害事故」：係指非由疾病引起之外來突發事故。
六、「醫院」：係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
七、「醫師」：係指依法令取得醫師資格並經核准執業者。
八、「年繳保險費總和」:係指被保險人於保險期間屆滿時之保險金額(以百元為單位)，乘以本保險年
繳方式之標準體保險費費率，再乘以要保人原定繳費年期後所得之數額。
【附約撤銷權】
第 三 條 要保人於保險單送達的翌日起算十日內，得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本附約。
要保人依前項約定行使本附約撤銷權者，撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達
翌日零時起生效，本附約自始無效，本公司應無息退還要保人已繳保險費；本附約撤銷生效後所發生
的保險事故，本公司不負保險責任。但附約撤銷生效前，若發生保險事故者，視為未撤銷，本公司仍
應依本附約約定負保險責任。
【保險責任的開始及交付保險費】
第 四 條 本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任，並應發給保險單作為承保的憑證。
本公司如於同意承保前，預收相當於第一期保險費之金額時，其應負之保險責任，以同意承保時溯自
預收相當於第一期保險費金額時開始。
前項情形，在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時，本公司仍負保險責任。
【保險範圍】
第 五 條 本附約有效期間內，本公司依第八條至第十一條之約定給付保險金。
【第二期以後保險費的交付、寬限期間及附約效力的停止】
第 六 條 分期繳納的第二期以後保險費（含續保第一期保險費），應照主契約所載交付方法及日期，向本公司所
在地或指定地點交付，或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費
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商品代號：SIR
（含續保第一期保險費）到期未交付時，年繳或半年繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；
月繳或季繳者，則不另為催告，自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間。
約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費（含續保第一期保險費）者，本公司於
知悉未能依此項約定受領保險費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期
間。
分期繳納的第二期以後保險費逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終了翌日起停止效力；續保
第一期保險費逾寬限期間仍未交付者，本附約依第十三條第二項約定終止。如在寬限期間內發生保險
事故時，本公司仍負保險責任。
【本附約效力的恢復】
第 七 條 主契約停止效力時，本附約效力亦同時停止。本附約停止效力後，要保人得在停效日起二年內，申請
復效。但保險期間屆滿後或主契約未同時申請復效者，本附約不得申請復效。
要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請，並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保
險費後之餘額及按本公司當時公告之保險單借款利率計算之利息後，自翌日上午零時起，開始恢復其
效力。
要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者，本公司得於要保人之復效申請送達本公
司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明。要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可
保證明者，本公司得退回該次復效之申請。
被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者，本公司得拒絕其復效。
本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明，或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者，
視為同意復效，並經要保人清償第二項所約定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。
要保人依第三項提出申請復效者，除有同項後段或第四項之情形外，於交齊可保證明，並清償第二項
所約定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。
基於保戶服務，本公司於保險契約停止效力後至得申請復效之期限屆滿前三個月，將以書面、電子郵
件、簡訊或其他約定方式擇一通知要保人有行使第一項申請復效之權利，並載明要保人未於第一項約
定期限屆滿前恢復保單效力者，契約效力將自第一項約定期限屆滿之日翌日上午零時起終止，以提醒
要保人注意。
本公司已依要保人最後留於本公司之前項聯絡資料發出通知，視為已完成前項之通知。
第一項約定期限屆滿時，本附約效力即行終止。
【保險範圍：手術醫療保險金的給付】
第 八 條 被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷須接受附表一所列手術治療且已接受該手術
者，本公司按保險金額乘以附表一所列該項手術項目所對應的給付倍數後計算所得之金額，給付「手
術醫療保險金」。
被保險人同一次手術中，於同一手術位置接受兩項（含）以上手術項目時，本公司僅按最高的一項手
術項目給付「手術醫療保險金」。
如被保險人接受之手術，未載明於附表一所列之手術項目時，本公司將與被保險人協議比照該表內程
度相當之手術項目給付倍數，核算給付金額，最高以八十倍為限。
前項情形，若該手術不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術者，本公
司將不負給付之責任。
【保險範圍：特定處置項目保險金的給付】
第 九 條 被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷須接受附表二所列之特定處置項目治療且已
接受該治療者，本公司按保險金額乘以附表二所列該項特定處置項目所對應的給付倍數後計算所得之
金額，給付「特定處置項目保險金」。
如被保險人所接受之處置治療，未載明於附表二所列之特定處置項目者，本公司將不負給付「特定處
置項目保險金」之責任。
被保險人因同一傷害或同一疾病或其引致之併發症而需接受同項二次(含)或二項（含）以上相同之特
定處置治療時，自前次處置治療接受當日起十四日內（含）之所有處置治療，皆視為同一次處置治療，
本公司僅給付一次「特定處置項目保險金」。本項所稱之前次處置治療，係指被保險人最近一次符合特
定處置項目保險金申領條件之該次處置治療。
【保險範圍：無理賠回饋保險金的給付】
第 十 條 被保險人於本附約有效期間內，未曾發生第八條至第九條所約定之保險事故且保險期間屆滿仍生存者，
本公司按年繳保險費總和的百分之十計算給付「無理賠回饋保險金」。本附約續保時，亦同。
本公司依本條約定給付「無理賠回饋保險金」後，如經證實被保險人有不符本條約定之情形時，應將
溢領之部分返還予本公司。
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商品代號：SIR
【保險範圍：醫療保險金給付的限制】
第十一條 本公司給付第八條至第九條之各項保險金，加總各保險期間內之給付金額，最高以保險金額之一千三
百倍為限。
【除外責任】
第十二條 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受診療者，本公司不負給付各項醫療保險金的責任：
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而接受診療者，本公司不負給付各項醫療保險金的責任:
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超
過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2
小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，
或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定
者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫
瘤）致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
（a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
（b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
（c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
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商品代號：SIR
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
【附約有效期間與保證續保】
第十三條 本附約保險期間為十年，以主契約保單首頁上所載期間為準，保險期間屆滿時，要保人得交付續保保
險費，以逐期使本附約繼續有效。除主契約已終止、未同時續保、已申請變更為減額繳清保險、保險
期間屆滿時本附約有欠繳保險費未還清或本附約終止時，本附約不得續保外，本公司不得拒絕本附約
之續保。
前項續保保險費，按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率、保險金額及被保險人保險年齡重新計
算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之。倘要保人未交付續保契約之第一期保險費，本
附約自保險期間屆滿後即行終止。
本附約續保時，被保險人之保險年齡不得超過七十一歲。
【告知義務與本附約的解除】
第十四條 要保人及被保險人在訂立本附約時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有為隱匿或
遺漏不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本附約，
且無須返還已收受之保險費，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，
不在此限。
前項解除附約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或自本附約訂立後，經過
二年不行使而消滅。
本公司通知解除本附約時，如要保人死亡、失蹤或住所不明，通知不能送達時，本公司得將該項通知
送達主契約之身故保險金受益人。
【附約的終止】
第十五條 本附約有下列情形之一者，其效力即行終止：
一、 要保人申請終止本附約時。本附約之終止自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時，開始
生效。
二、 被保險人身故時。
三、受益人受領保險金已達本附約第十一條約定之給付上限時。
主契約終止時，除要保人亦同時辦理本附約之終止外，本附約仍持續有效至該期已繳保險費期滿後終
止。
依第一項第一款或第二款約定終止本附約時，如有未到期保險費者，本公司應從當期已繳保險費扣除
按日數比例計算已經過期間之保險費後，將其未到期保險費無息退還要保人。
【附約的繼續】
第十六條 主契約因保險事故發生而終止且本附約被保險人仍生存者，如要保人繼續繳交本附約續期保險費，本
公司仍負本附約之保險責任至本附約保險期間屆滿時終止，不適用第十五條第二項之約定。但依主契
約約定本公司無給付保險金責任者，不適用本條約定。
【年齡的計算及錯誤的處理】
第十七條 被保險人的投保年齡，以足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲，要保人在申請投保
時，應將被保險人的出生年月日在要保書填明。
被保險人的投保年齡發生錯誤時，依下列約定辦理：
一、真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者，本附約無效，其已繳保險費無息退還要
保人。
二、因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，本公司無息退還溢繳部分的保險費。但在發生保險事故
後始發覺且其錯誤發生在本公司者，本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額，而
不退還溢繳部分的保險費。
三、因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保
險人的真實年齡比例減少保險金額。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者，
要保人不得請求補繳短繳的保險費。
前項第一款、第二款本文情形，其錯誤原因歸責於本公司者，應加計利息退還保險費，其利息按「民
法第二百零三條法定週年利率」計算。
【保險事故的通知與保險金的申請時間】
第十八條 要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘
速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給
付者，應按年利一分加計利息給付。
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【受益人】
第十九條 本附約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。
被保險人身故時，如本附約保險金尚未給付或未完全給付，則以主契約身故保險金之受益人為該部分
保險金之受益人。
【保險金的申領】
第二十條 受益人申領本附約各項醫療保險金時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、診斷證明書。申請「手術醫療保險金」、「特定處置項目保險金」者，須列明手術或處置名稱及部
位。(但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具上述相關之診斷書或證明文件)。
四、受益人的身分證明。
受益人申領無理賠回饋保險金時，應檢具第一項第一款、第二款及第四款之文件。
受益人申領各項醫療保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得對被保險人的身體予以檢驗，另得
徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，因此所生之費用由本公
司負擔。但不因此延展本公司依第十八條約定應給付之期限。
【欠繳保險費或未還款項的扣除】
第二十一條 本公司給付各項保險金、退還已繳保險費或未到期保險費時，如要保人有欠繳保險費未還清或受益
人溢領保險金之情形者，本公司得先抵銷上述欠款及扣除其應付利息後給付其餘額。
【保險金額之減少】
第二十二條 要保人在本附約有效期間內，得申請減少本附約保險金額，但是減少後的保險金額，不得低於本附
約最低承保金額，其減少部分依第十五條附約終止之約定處理。
要保人依前項約定辦理減少保險金額後，被保險人依第八條至第九條所累計申領之各項保險金總額
將等比例減少。
【變更住所】
第二十三條 要保人的住所有變更時，應即以書面或其他約定方式通知本公司。
要保人不為前項通知者，本公司之各項通知，得以主契約所載要保人之最後住所發送之。
【時效】
第二十四條 由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
【批註】
第二十五條 本附約內容的變更，或記載事項的增刪，應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意，並由
本公司即予批註或發給批註書。
【管轄法院】
第二十六條 因本附約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國
境外時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條
及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
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商品代號：SIR
附表一：手術項目給付表
編號 手術項目
給付
倍數
編號 手術項目
給付
倍數
A、皮膚 25 肌肉瓣或肌皮瓣 15
1 V-Y 形皮瓣 3 26 肌移位術 15
2 手部 V－Y 型皮瓣手術 3 27 舌再接手術 30
3 Z－形皮瓣 5 28 舌瓣 15
4 二氧化碳雷射手術 3 29 局部皮瓣 － (＜1 公分) 3
5 三角胸皮瓣 15 30 局部皮瓣 － （1 － 2 公分） 3
6 口腔粘膜皮瓣手術 15 31 局部皮瓣 －(＞2 公分) 5
7 大胸肌皮瓣 40 32 咽部皮瓣手術 15
8 手部植皮≧5 平方公分 10 33 唇部皮瓣手術 15
9 會陰植皮≧5 平方公分 10 34 旋轉皮瓣移植術（手部以外） 10
10 腳植皮≧5 平方公分 10 35 移前皮瓣移植術 10
11 皮肌移位 15 36 氬氣雷射治療 3
12 皮腱膜移位術 15 37 腋下汗腺切除術二邊 3
13 皮膚全層植補術 10 38 腫瘤組織檢查切片術，部位未明示 1
14
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術
－ 直徑≦2 公分
10 39 腹股溝皮瓣移植術 10
15
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術
－ 直徑 2 － 5 公分
15 40 管形皮膚移植術 10
16
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術
－ 直徑＞5 公分
25 41 管型皮片整位術 10
17 交指皮瓣移植術 10 42 複合移植 5
18 交掌皮瓣移植術 15 43 臉、頸部植皮 10
19 交腳皮瓣移植術 15 44
臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術 － 小 ≦
2 公分
1
20 交臂皮瓣移植術 15 45
臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術 － 中 2
公分至4公分
1
21 多層皮膚移植 － ＞25 平方公分 10 46
臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術 － 大＞4
公分以上
1
22 多層皮膚移植 － ≦25 平方公分 5 47
顏面皮膚及皮下腫瘤切除術
－ 直徑≦1 公分
1
23 肌肉切片 1 48
顏面皮膚及皮下腫瘤切除術
－ 直徑 1～2 公分
1
24 肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術 3 49
顏面皮膚及皮下腫瘤切除術
－ 直徑＞2 公分
5
SIR1090101 7/35
商品代號：SIR
編號 手術項目
給付
倍數
編號 手術項目
給付
倍數
50 顯微血管游離瓣手術 － 小腸移植 40 71
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術
（包含脛骨、腓骨、橈骨、尺骨、膝骨、骨
盤）
10
51 顯微血管游離瓣手術 － 皮瓣移植 40 72
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術
（包括：頭骨、顱骨、胸部骨頭、股骨、肋
骨、脊椎骨）
10
52 顯微血管游離瓣手術 － 肌肉移植 40 73
矯正切骨術 － 肱骨、尺骨、橈骨、股骨、
脛骨或腓骨
10
53 顯微血管游離瓣手術 － 骨移植 40 74 矯正切骨術 － 其他部位;骨盆除外 10
54
顯微血管游離瓣手術
－ 游離功能性肌瓣移植
40 75 骨片切取術 5
55
顯微血管游離瓣手術
－ 游離筋膜瓣移植
40 76 鼻骨骨折閉鎖復位術 3
56
顯微血管游離瓣手術
－ 腸系膜移植
40 77 脊椎肋骨突起切除術 5
B、乳房 78 鎖骨部份摘除術 5
57 皮下乳房切除術 10 79 鎖骨全部摘除術 5
58 乳房腫瘤切除術 － 單側 5 80 鎖骨骨折開放復位術 5
59 乳房腫瘤切除術 － 雙側 10 81 鎖骨骨折固定術 3
60 乳房腫瘤組織檢查切片術 1 82 肋骨切除術 5
61 乳癌根除術 － 單側 20 83 肋骨部份切除術 5
62 乳癌根除術 － 雙側 30 84 胸壁無熱性膿瘍根治手術 3
63 術前定位下乳房腫瘤切除術，單側 5 85 四肢切斷術 － 大腿 20
64 部份乳房切除術 － 單側 5 86 四肢切斷術 － 小腿、上臂、前臂 15
65 部份乳房切除術 － 雙側 10 87 四肢切斷術 － 腕、踝 10
66 單純乳房切除術 － 單側 10 88 四肢切斷術 － 指、趾 5
67 單純乳房切除術 － 雙側 20 89 斷端成形術 － 大腿、小腿、上臂、前臂 5
C、筋骨 90 斷端成形術（≦2 指） － 指、趾 5
68 骨開窗術 5 91 斷端成形術（≧3 指） － 指、趾 10
69 骨或軟骨移植術 5 92 股骨幹骨折開放性復位術 25
70
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術
（包含指骨、掌骨、蹠骨）
10 93
股骨頸骨折開放性復位術（含股骨粗隆間或
股骨粗隆週邊骨折）
35
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94
股骨頸骨折開放性復位術，帶肌肉血管骨移
植
35 119
滑膜切除術或關節囊切除術 － 肩關節、肘
關節、腕關節或踝關節
10
95 脛骨骨折開放性復位術 20 120 滑膜切除術或關節囊切除術 － 指趾 5
96 腓外踝或脛內踝單一骨折開放性復位術 10 121 指、趾關節固定術 5
97
足踝關節內、外或後踝之雙踝或三踝骨折開
放性復位術
10 122 肘關節截斷術 10
98 橈骨、尺骨骨折開放性復位術 10 123 腕關節截斷術 10
99
橈骨尺骨遠心端骨折經皮穿刺內固定復位
手術
10 124 膝關節截斷術 10
100 膝蓋骨骨折開放性復位術 10 125 踝關節截斷術 10
101 腕、跗、掌、蹠骨骨折開放性復位術 10 126 指、趾關節截斷術 5
102 舟狀骨骨折開放性復位術 10 127 股關節脫位開放性復位術 10
103 指、趾骨骨折開放性復位術 5 128 肩關節脫位開放性復位術 10
104 手、足骨摘除術 5 129 肘關節脫位開放性復位術 10
105 大腿骨骨折徒手復位術 3 130 膝關節脫位開放性復位術 10
106 脊椎骨、盆骨骨折徒手復位術 3 131 腕關節脫位開放性復位術 5
107 下腿骨、上臂骨骨折徒手復位術 3 132 踝關節脫位開放性復位術 5
108 前臂骨骨折徒手復位術 3 133 指、趾關節脫位開放性復位術 5
109 腕骨骨折徒手復位術 3 134 胸鎖關節脫位開放性復位術 5
110 踝骨骨折徒手復位術 3 135 肩鎖關節脫位開放性復位術 5
111 掌骨骨折徒手復位術 1 136 股關節脫位徒手復位術 3
112 蹠骨骨折徒手復位術 1 137 肩關節脫位徒手復位術 1
113 指、趾骨骨折徒手復位術 1 138 肘關節脫位徒手復位術 1
114 膝蓋骨（髕骨）位置重整術 10 139 膝關節脫位徒手復位術 1
115 急性化膿性關節炎切開術 － 股關節 10 140 腕關節脫位徒手復位術 1
116
急性化膿性關節炎切開術 － 肩關節、肘關
節、腕關節、膝關節、踝關節
10 141 踝關節脫位徒手復位術 1
117 滑膜切除術或關節囊切除術 － 股關節 15 142 指、趾關節脫位徒手復位術 1
118 滑膜切除術或關節囊切除術 － 膝關節 10 143 徒手關節授動術 3
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編號 手術項目
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倍數
144 板機指手術 3 171 頸部良性腫瘤切除，簡單 5
145 肌炎手術 － 腰肌炎、臂肌炎或大腿肌炎 3 172 跟腱斷裂縫合術 10
146 肌炎手術 － 其他部位 3 173 臏骨韌帶斷裂縫合術 10
147 斜角肌切斷術 3 174 雙頭肌腱斷裂縫合術 10
148 斜頸手術 5 175 四頭肌腱斷裂縫合術 10
149 頸部瘻管、頸部囊腫摘出術 5 176 肩旋轉袖破裂修補術 10
150 腱鞘囊摘出術、液囊腫瘤摘出術 3 177 臀大肌，肩三角肌纖維化（攣縮）鬆弛術 5
151 肌腱或韌帶不完全切斷修補 5 178 肩峰成形術 5
152 腱、韌帶皮下斷裂縫合術 5 179 脛骨粗隆結節切除術或骨融合術 5
153 腱、韌帶皮下切斷手術 5 180 臏骨半脫位外側放鬆術 5
154 肌腱修補術 － 單腱或多腱 5 181 臏骨軟骨軟化症造孔術 5
155 指關節側韌帶切除術 5 182 足踝韌帶修補術 5
156 Gillie 氏手術（瞼外翻手術） 3 183 大腳趾外翻 5
157 顴骨，封閉性復位 3 184 大腳趾外翻（截骨術） 5
158 顴骨，開放性復位 － 簡單 5 185 拇指基關節韌帶成形術 10
159 顴骨，開放性復位 － 複雜 15 186 拇指基關節韌帶植入術 10
160 顎骨、口蓋、舌良性腫瘤摘除術 3 187 掌骨肌膜植入術 10
161 顎骨骨折開放手術 10 188 手部根蒂皮瓣移植術 5
162 下顎骨斷離術 10 189 根蒂皮瓣分離術 5
163 下顎骨切除術 10 190 甲床與手指重建術 5
164 下顎骨脫位復位術 3 191
一般瘢痕攣縮鬆弛術（限有顯著運動限制
者）
3
165 下顎骨骨折開放性復位（簡單） 5 192
臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術（限有顯著運動限
制者）
3
166 上顎骨懸掛式鋼絲 5 193
手、腳、會陰瘢痕攣縮鬆弛術（限有顯著運
動限制者）
3
167 上顎骨開放性復位 5 194 骨瘻抑制術 5
168 眼眶底開放性復位術 10 195 骨關節腫瘤摘除術 10
169 上下顎間鋼絲固定 5 196 脊椎體矯正切骨術（一節或多節） 10
170 顎關節強直解除術 3 197 骨盤半切斷術 30
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198 脊椎椎體搔爬術或切除術 25 220
部份關節置換術併整型術 － 只置換髖臼
或股骨或半股關節或半肩關節
20
199 上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除 25 221
股關節整型術（不含關節置換手術的關節整
型術）
30
200 上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除術 35 222
肘關節整型術（不含關節置換手術的關節整
型術）
20
201 下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除 25 223
肩關節整形術（不含關節置換手術的關節整
型術）
20
202 下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除 35 224
腕關節整形術（不含關節置換手術的關節整
型術）
10
203 斷指再接手術 － 一隻手指 30 225
踝關節整形術（不含關節置換手術的關節整
型術）
10
204 斷指再接手術 － 二隻手指 40 226
膝關節整形術（不含關節置換手術的關節整
型術）
20
205 斷指再接手術 － 三隻手指 50 227
全指、趾關節、全掌指及蹠趾成形術（不含
關節置換手術的關節整型術）
10
206 斷指再接手術 － 四隻手指 50 228 股關節固定術 30
207 斷指再接手術 － 五隻手指 60 229 肩關節固定術 20
208 斷肢再接手術 40 230 膝關節固定術 20
209
趾至指斷指再接手術，一指，包括趾切斷及
受植部位準備
50 231 肘關節固定術 10
210 脊椎骨折開放性復位術 30 232 腕關節或腕骨、掌骨關節固定術 10
211 骨盆骨折開放性復位術 20
233 踝關節固定術 10
212 全股關節置換術 30
213 全肩關節置換術 20 234 股關節截斷術 30
214 全膝關節置換術 30 235 肩關節截斷術 20
215 全肘關節置換術 20 236 顎關節授動術 3
216 全腕關節置換術 20 237 十字韌帶重建術 15
217 全踝關節置換術 20 238 十字韌帶修補術 10
218 全指、趾關節置換術 10 239 肌腱移植術 － 單腱或多腱 10
219
全人工膝蓋骨置換術或部份關節置換術併
整型術 － 只置換股骨髁或脛骨高丘或半
膝關節或只換髕骨
20 240 肌腱轉移或移位 － 單腱或多腱 10
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倍數
241 肌腱放長術 5 269 手指移位以重建手指 40
242 肌腱黏連分離術 5 270 拇指重建手術 25
243 肌腱或韌帶完全切斷修補 5 271 掌側板關節成形術 10
244 肌腱或韌帶修補，囊內 5 272 人工肌腱植入術 10
245 肌腱切開或筋膜切開 5 273 遠端橈尺關節重建術 10
246 人工關節移除 － 股、肩、膝 5 274 近關節肩岬骨骨折開放性復位術 10
247 人工關節移除 － 腕、踝 5 275 髖臼骨折開放性復位術 10
248 人工關節移除 － 指、趾 5 276 骨骼外固定器裝置術 5
249 人工全髖關節再置換 40 277 股骨頭壞死鑽洞手術 10
250 人工全膝關節再置換 40 278
開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹或踝部骨
折，開放性復位術
10
251 髖關節切除成形術 20 279 骨整形術 － 縮短 20
252 惡性骨瘤廣泛切除（一次） 40 280 骨整形術 － 延長 20
253 惡性骨瘤二次廣泛切除 40 281 橈骨頭切除術 10
254 良性骨瘤刮除術及骨移植 15 282
關節鏡手術 － 關節鏡探查手術，併施行滑
膜切片，灌洗，清創
5
255 軟組織惡性腫瘤廣泛切除 30 283
關節鏡手術 － 關節鏡下關節面磨平成形
術，打洞，游離體或骨軟骨碎片取出手術
10
256
軟組織良性腫瘤切除術，大或深
(＞10 公分並深及肌膜層)
20 284
骨內固定物拔除術 － 骨盆，髖骨，肱骨，
股骨，尺骨，橈骨，脛骨
3
257 上肢廣泛性肩關節截除術 35 285 骨內固定物拔除術 － 脊椎 5
258 跟腱斷裂重建術 15 286 骨內固定物拔除術 － 其他部位 3
259 臏骨韌帶斷裂重建術 15 287 尾胝骨骨折及脫位徒手復位術 3
260 膝內外側韌帶修補術 10 288 膝蓋骨切除術 5
261 膝內外側韌帶重建術 15 289 杵狀足解除術 3
262 踝前脛腓韌帶重建術 15 290 貝克氏囊腫截除術 3
263 半月軟骨部分切除或修補術 10 291 顏面骨移植術（限外傷腫瘍摘除） 15
264
復發性肩關節前脫臼，開放性復位及關節囊
成形術
10 292 人工半髖關節再置換術 20
265 拇指基關節置換術 10 293 半肩關節成形術 15
266 區域筋膜切除術 3 294 三重骨盆股骨切開加股骨縮短術 20
267 島狀根帶蒂皮瓣移植 15 295 肌腱固定術 5
268 游離骨骼肌肉移植術 30 296 肌肉修補術（四肢） 5
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倍數
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倍數
297 膝關節半月軟骨修補術 10 325 副咽腫瘤 － 經下顎骨切開 20
298 肌切開術 5 326 淚囊鼻腔造瘻術 10
299 內視鏡腕道減壓術 3 327
脫手套法正中顏面手術不合併顏面骨復位
術
10
300 脊椎骨全部切除術 20 328 脫手套法正中顏面手術併顏面骨復位術 30
D、呼吸器 329 術後頰囊腫摘出術 10
301 Denker's 手術 20 330 粘膜下中膈矯正術 － 單側或雙側 5
302 Killian 手術 （額竇前壁切除術） 15 331 粘膜下鼻甲切除術 － 單側 5
303 一般鼻甲黏膜切除術 3 332 粘膜下鼻甲切除術 － 雙側 10
304 下鼻甲成型術 10 333 萎縮性鼻炎手術，單側 1
305 上頷骨切除術 － 全部 25 334 經上顎鼻後孔閉塞修補 10
306 上頷骨切除術 － 部份 25 335 經外側前額竇及篩竇切除術 15
307 上頷篩竇骨蝶骨根本手術 20 336
經外側前額竇及篩竇切除術及粘膜骨膜瓣
重建術
30
308 上額開窗術或上頷竇切開術，單側 5 337 經外側篩竇切除修補腦脊髓液鼻漏 20
309 上頷竇造口術 5 338 經鼻中膈鼻後孔閉塞修補 10
310 上頷竇與篩竇切開術 10 339 經鼻外篩竇切除術 15
311 口腔鼻腔瘻管修補術 5 340 經鼻鼻後孔閉塞修補 10
312 內視鏡功能鼻竇手術 － 單側 10 341 腫瘤切除從上額竇 10
313 內視鏡功能鼻竇手術 － 雙側 10 342 腫瘤切除從篩竇 10
314 全副鼻竇切除術 15 343 腫瘤切除從額竇 15
315 全部或部份鼻甲切除 3 344 鼻中膈穿孔縫合術 5
316 多竇副鼻竇手術 15 345 鼻中膈造形術 10
317 冷凍手術 1 346 鼻中膈鼻道成形術 － 單側 10
318 前額竇切除術 15 347 鼻中膈鼻道成形術 － 雙側 15
319 前額竇骨成形術 30 348 鼻中膈膿瘍或血腫引流 3
320 前額竇骨成形術及脂肪填塞 30 349 鼻內惡性腫瘤切除術 30
321 前額竇開窗術 15 350 鼻內篩骨竇手術 5
322 後鼻孔閉鎖症開放術 10 351 鼻內膿瘍或鼻側軟骨血腫引流 3
323 側鼻切開腫瘤摘除術不合併顏面骨復位術 30 352 鼻甲電燒灼 － 單側或雙側 1
324 側鼻切開腫瘤摘除術併顏面骨復位術 40 353 鼻成形術（限外傷引起之鼻變形者） 20
SIR1090101 13/35
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倍數
354 鼻咽切片 1 382
喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤切除或
剝去
5
355 鼻咽腫瘤切除術 20 383 喉成形術 － 單純性 15
356 鼻後孔成形術 － 經口 30 384 喉成形術 － 複雜性 25
357 鼻後孔成形術 － 經鼻 10 385 喉咽切除術 50
358 鼻息肉切除術 － 孤立性 3 386 喉軟骨整形術 － 單純性 15
359 鼻息肉切除術 － 多發性 3 387 喉軟骨整形術 － 複雜性 25
360 鼻骨折開放性復位 10 388 喉切開術 10
361 鼻部軟組織切片 1 389 喉部腫瘤雷射手術 5
362 鼻粘連解除術 1 390 喉膺復重建 30
363 鼻鈕扣放置術 10 391 經內視鏡做杓狀軟骨切除 10
364 鼻腫瘤切除並植皮 10 392 腮弓囊腫切除 5
365 鼻雷射手術 1 393 機能性喉頭軟骨整形術 － 兩型性 10
366 鼻與顎囊腫或鼻帆腫瘤切除 15 394 頸淋巴腺根除術 30
367 蝶竇手術 10 395 環咽肌切開術 10
368 翼管神經切除術 20 396 聲帶上部份喉切除術 30
369 黏膜下透熱法 1 397 聲帶內 Teflon 注射 5
370 竇瘻管修復術 5 398 懸壅顎咽成形術 10
371 顱顏合併手術 40 399 胸壁切除術（＜10 公分） 20
372 水平式喉部份切除術 30 400 胸壁切除術（≧10 公分） 30
373 垂直式（側方或前方）喉部份切除術 30 401 惡性腫瘤胸壁切除 40
374 全喉切除術不含頸淋巴腺根除術 40 402 開胸探查術 15
375 全喉切除術同時併行氣管食道分路手術 50
403 胸骨或肋骨骨折開放復位手術 10
404 經胸迷走神經切斷術 15
376 全喉切除術併行頸淋巴腺根除術 50 405 胸腺切除術 30
377 杓狀軟骨截除術或杓狀軟骨固定術 20 406 廣泛性胸腺切除 30
378 氣管永久造孔術 5 407 密閉式引流術 5
379 氣管造口整形術 15 408 開放式引流術 10
380 甲狀舌骨囊腫切除 5 409 簡單胸廓擴創術＜10 公分(包括傷口縫合) 5
381 氣管膺復重建 30 410 複雜胸廓擴創術≧10 公分(包括傷口縫合) 10
SIR1090101 14/35
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411 探查式肺切開術 20 438 支氣管鏡併做腫瘤切（摘）除 20
412 肺單元切除術 40 439 胸膜固定（黏合）術 15
413 肺楔狀或部份切除術 40 440 胸腔鏡肋膜黏合術 15
414 胸腔鏡肺楔狀或部分切除術 40 441 凹凸胸矯正術 20
415
氣管、支氣管、細支氣管異物除去術 － 氣
管鏡
3 442 支氣管內擴張術 1
416
氣管、支氣管、細支氣管異物除去術 － 開
胸術
40 443 氣管內腔置管術 10
417 氣管支氣管傷修補術 30 444 肺膿瘍切開術 10
418 氣管支氣管再造術 40 E、循環器
419 胸壁切除術及肌肉移植術 50 445 探查性心包膜切開術 20
420
胸腔成形術合併肌肉移植或人工網膜修補
術
40 446 心包膜穿刺放液術 1
421 肺膜剝脫術 50 447 心包膜切除術 30
422 胸腔鏡肺膜剝脫術 50 448 心臟縫補術 30
423 胸膜內（外）肺鬆解術（剝離術） 50 449 探查性開心術：包括移除異物 30
424
全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術(包
括肺膜剝脫術)
60 450 人工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法 30
425 一葉肺葉切除 40 451 人工 A.S.D. Rashkind 法 30
426 二葉肺葉切除 50 452 人工 A.S.D.血流進口阻斷法 30
427 胸腔鏡肺葉切除術 50 453 A.S.D.修補 40
428 肺全切除術(包括肺膜剝脫術) 60 454 心內腫瘤切除及繞道手術 45
429 胸腔鏡全肺切除術(包括肺膜剝脫術) 60 455
經胸切開術裝置或置換永久性心內節律器
及心肌電極
20
430
肺葉切除或全肺切除合併根除性淋巴切除
術
70 456 插入或置換永久性節律器—單導線 10
431 球填充術 10 457 插入或置換永久性節律器—多導線 10
432 空洞成形術或球取出術 20 458 經靜脈插入暫時性電極 3
433 支氣管瘻管閉鎖術 40 459 瓣膜成形術 40
434 肺合併臟器切除 60 460 主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術 50
435 肺袖式切除 60 461 兩個瓣膜換置 55
436 重次開胸手術 10 462 三個瓣膜換置 65
437 門脈減壓術 30 463 心室動脈瘤之修補 50
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464 心內膜墊缺陷之修補手術 40 486 心室輔助裝置植入 60
465 Valsalva-sinus 瘻管之修補手術 40 487 動脈栓塞物切除術 10
466 冠狀動脈繞道手術 － 一條血管 40 488 經動脈導管之栓塞物切除術 10
467 冠狀動脈繞道手術 － 二條血管 50 489 靜脈血栓切除術 10
468 冠狀動脈繞道手術 － 三條血管 70 490 動脈內膜切除術 30
469 腔靜脈回流右心房異常之修補手術 40 491 血管探查 5
470 室中隔缺損（VSD）修補手術 40 492 血液透析用之血管插管（自靜脈到靜脈） 1
471 四合群症之修補（T.F） 70 493 動靜脈之血管插管：Scribner 型 2
472 二尖瓣擴張術或肺動脈瓣狹窄擴張術 40 494 主動脈或主靜脈之血管吻合術 15
473 心內膜切片 5 495 主動脈縫合 15
474 心外膜切片 5 496 頸動脈之結紮 10
475 主動脈轉位症手術 70 497 股靜脈結紮 10
476 心房 － 肺動脈迴路成形術（六歲以上） 60 498
下腹動脈或子宮動脈結紮與分離、骼靜脈的
結紮與分離或內腸骨動脈結紮
10
477 心房 － 肺動脈迴路成形術（六歲以下） 60 499 長隱靜脈於隱 － 股交接處的結紮和分離 10
478 心臟植入 80 500
長或短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出 －
單側
10
479 體外循環維生系統建立（第一次） 20 501
長或短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出 －
雙側
10
480 肺臟移稙 － 單肺 80 502
長及短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出 －
單側
10
481 肺臟移稙 － 雙肺，連續性或同時性 80 503
長及短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出 －
雙側
10
482 四合群症之繞道手術 40 504 頸靜脈結紮 5
483 經皮穿腔心臟中膈肌切除術 10 505
根除性筋膜下剝出（如 Luinton 法）有或無
皮膚移植
10
484 胸腔鏡心包膜開窗術 30 506
小隱靜脈在隱 － 膝膕靜脈交接處的結紮
和分離
5
485 心房切割隔間之不整脈手術 40 507 其他小靜脈曲張之縫合，結紮或剝除 5
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508 肺動脈栓塞切除術 30 531 腹腔鏡脾切除術 20
509
頸（肢體）動靜瘻管之切除移植及直接修
補，右繞道手術
20 532 淋巴腺活體切片 1
510
胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及直接修補
手術—升主動脈
40 533 結核性淋巴腺炎瘻管切除 － 淺部 3
511
胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及直接修補
手術—主動脈弓
40 534 結核性淋巴腺炎瘻管切除 － 深部 3
512
胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及直接修補
手術—降主動脈
40 535 腋下淋巴腺腫切除術或頸淋巴腺腫切除術 3
513 肺動脈結紮 40 536 腋窩淋巴腺清除術 10
514
主動脈 － 肺動脈開窗或主動脈弓畸型之
修補手術
40 537 腹股溝淋巴腺腫切除術 3
515 主動脈狹窄之修補 40 538 腹股溝淋巴腺腫根治清除術 10
516 頸動脈體瘤切除術 20 539 骨盆腔淋巴腺切除術 20
517 頸部術後出血或栓塞探查術 10 540
後腹膜腔淋巴腺切除術或主動脈旁淋巴切
除術
20
518 胸部術後出血或栓塞探查術 10 541 縱膈腔或胸腔內淋巴根除術 20
519 存開性動脈導管手術 30 542 髖鼠蹊部淋巴根除術 － 單側 15
520
末稍血管修補及吻合術或動靜脈瘻管成形
術
10 543 髖鼠蹊部淋巴根除術 － 雙側 20
521 末稍血管修補及吻合術併血管移植 15 544 淋巴囊腫去除術 10
522 肺動脈瓣氣球擴張術 40 545 良性簡單縱膈腔腫瘤切除（＜5 公分） 25
523
動靜脈造瘻術合併人工血管使用（兩處吻
合）
15 546 胸腔鏡縱膈腔腫瘤切除術（＜5 公分） 25
524 剝離性主動脈瘤斑氏術 40 547 良性複雜縱膈腔腫瘤切除（≧5 公分） 30
525 內頸靜脈切開，永久導管放置術 5 548 胸腔鏡縱膈腔腫瘤切除術（≧5 公分） 30
F、造血與淋巴系統 549 惡性縱膈腔腫瘤切除 40
526 脾臟切除術 20 550 縱膈膜切開術 20
527 脾臟修補術 20 551 由胸部穿過肋膜進入取出異物 20
528 部份脾切除術 20 552 橫膈摺疊術 20
529 自體脾再植 10 553 經由腹腔之橫膈疝氣之修補 25
530 脾腎靜脈分流術（包含脾摘除） 25 554 經胸廓進入橫膈疝氣之修補 25
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555 外傷性急性橫膈疝氣之修補 20 580 內上頷動脈結紮 5
556 由胸腹部合併進入橫膈疝氣之修補 25 581 腮腺切除術，全葉摘除 30
557 由頸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流 10 582 腮腺切除術，切除 25
558 由胸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流 20 583 口腔底部整體切除術 30
559
由胸骨切開進入縱膈腔切開術合併探查或
引流
20 584 口腔複合性切除術 30
560 由頸部進入取出異物 5 585 深頸部切開引流術 10
561 由胸骨切開進入取出異物 20 586 食道肌切開術 20
562 腹腔鏡 Nissen 氏胃摺疊術 20 587 食道憩窒切除術 30
G、消化器 588 胸腔鏡食道肌肉切開術 20
563 口腔或口咽腫瘤切除 15 589 食道內腔置管術 10
564 口腔或口咽腫瘤切除，並頸淋巴腺根除術 40 590 食道胃底改道術 40
565 蝦蟆腫切開術 5
591 食道胃底吻合術 40
592 食道胃改道術 40
566 蝦蟆腫切除術 5 593 逆行食道擴張術 1
567 舌部份／楔狀切除術 10 594 食道、胃瘻管縫合術 20
568 舌半切除術 20 595 食道切除術 40
569 舌全切除術 30 596 胸腔鏡食道切除術 40
570 舌修補術或唇修補術 5 597 食道切除再造術 50
571 顎扁桃摘出術 5 598 食道切開術(經頸或經胸) 30
572 舌扁桃切除術 5 599 食道瘤及囊腫切除術 20
573 咽扁桃切除術 5 600 胸腔鏡食道瘤及囊腫切除術 20
574 冷凍扁桃腺手術 1 601 食道再造術 － 以胃管重建 40
575 下頷腺切除術 10 602 食道再造術 － 以大腸重建 40
576 口腔黏膜切片 1 603 食道再造術 － 以小腸重建 40
577 舌癌摘出術，包括淋巴節切除及頸部清除術 40 604 食道裂傷修補術 20
578 舌骨上區清除術 25 605
一般性食道癌摘除術（含淋巴節清掃）
癌症病期二期以下（一、二期）(依病理報
告)
40
579 耳下腺腫瘤切除術 20 606
複雜性食道癌摘除術（含淋巴節清掃）
癌症病期二級以上（含）(依病理報告)
50
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607 食道靜脈瘤曲張結紮，經胸或經腹 20 632
十二指腸縫合術（十二指腸潰瘍穿孔的縫
合）
15
608
食道靜脈瘤曲張結紮，脾臟切除併近心端胃
血管去除 － 經胸
30 633
胃十二指腸造口再修正併或不併迷走神經
切除
15
609
食道靜脈瘤曲張結紮脾臟切除併近心端胃
血管去除 － 經腹
30 634 胃切除後因出血而再剖開 10
610 胃食道內管留置（胃賁門癌或食道癌） 20 635 胃造口閉口 10
611 胃切開術 － 探查性 10 636 十二指腸造口術 15
612 胃切開術 － 異物移除 10 637 十二指腸腫瘤切除 15
613 胃切開術 － 潰瘍縫合及止血 15 638 十二指腸憩室切除或內翻 15
614 幽門肌肉切開術（Fredet-Ramstedt 型手術） 10 639 十二指腸瘻管閉合 15
615 胃潰瘍或腫瘤的局部切除 15 640 十二指腸阻塞 15
616 胃全部切除術 40 641 高度選擇性迷走神經切斷術 15
617 胃造瘻術及幽門成形術 20 642 迷走神經切斷術 15
618
次全或半胃切除術及胃十二指腸吻合術 －
無迷走神經切除
30
643 腹腔鏡胃迷走神經切斷術合併引流術 20
644 胃賁門及食道切除再造術 40
619
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術 － 無
迷走神經切除
30 645 胃全部切除術併行脾或部份胰切除 40
620
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術
Roux-en-Y 型 － 無迷走神經切除
30 646 全胃切除及淋巴清除及腸胃重建 40
621 次全或半胃切除術 － 伴有迷走神經切除 35 647 95%胃切除及淋巴清除及腸胃重建 40
622 腹腔鏡胃亞全切除術 35 648 次全胃切除及淋巴清除及腸胃重建 40
623 迷走神經切斷術加幽門成形術 25 649 胃空腸造口再修正 20
624 幽門成形術 15 650 殘留胃竇切除術 15
625 胃十二指腸造口吻合術 15 651 胃隔間術 30
626 胃空腸造口吻合術 15 652 腹腔鏡胃隔間手術 30
627 胃小腸造口吻合術 15 653 經十二指腸括約肌成形術 25
628 胃空腸造口吻合術（伴有迷走神經切斷術） 20 654 胃折疊術 20
629 胃造口術 10 655 胃固定術（胃扭結） 20
630 腹腔鏡胃造瘻術 10 656 消化道華達壺腹切開術 EPT 20
631 胃縫合術（胃潰瘍穿孔及胃部傷口的縫合） 15 657 抗胃食道逆流術 20
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658 腸粘連分離術 15 680 腸造口術（包括結腸、空腸、永久性小腸） 15
659 腹腔鏡腸粘連剝離術 15 681 腹腔鏡空腸造瘻術 10
660 腸粘連分離術 － 併行腸減壓 15 682 小腸瘻管關閉術 － 小腸與皮膚 15
661 腸粘連分離術 － 併有腸切除及吻合 20 683
小腸瘻管關閉術 － 小腸與結腸（或與小
腸）
15
662 腸外置術（Mikulicz 切除） 10 684
小腸瘻管關閉術 － 其他器官或包括合併
症
15
663 腸套疊之還原 15 685 結腸瘻管關閉術 － 結腸與皮膚 15
664 腸套疊還原及腸切除和吻合 20 686
結腸瘻管關閉術 － 胃與結腸（不包括胃切
除）
15
665 腸套疊還原及腸造口或結腸造口 15 687
結腸瘻管關閉術 － 胃與結腸（包括胃切
除）
30
666 良性腸病灶切除術 15 688
結腸瘻管關閉術 － 結腸與其他器官或合
併症
30
667 邁克氏憩室切除術 15
689
腸吻合術 － 小腸與小腸（十二指腸）吻合
術
15
690 腸吻合術 － 迴腸與結腸吻合術，有間路法 15
668 小腸切除術加吻合術 20 691 腸吻合術 － 由小腸閉鎖或狹窄引起 15
669 結腸部分切除術加吻合術 15 692 小腸穿孔縫補術 15
670
根治性橫行結腸切除術或根治性半結腸切
除術加吻合術，升結腸
40 693 腸系膜之縫合及修補 10
671 經腹腔鏡右側大腸切除術加吻合術 40 694 小腸瘜肉切除術 10
672 降結腸或乙狀結腸切除術加吻合術 25 695 小腸折瘻術 15
673 經腹腔鏡乙狀結腸切除術加吻合術 25 696 管腸造口或管盲腸造口 10
674
降結腸或乙狀結腸切除術併行吻合術及淋
巴節清掃
40 697 腸吻合處切除，吻合重建術 15
675 結腸全切或次全切除術 25 698 迴腸尿液引流袋修正術 15
676 結腸全切除術併行直腸切除術及迴腸造口 40 699 腸反逆流合術 10
677 結腸造口或腸造口矯正 15 700 闌尾膿瘍之引流 10
678 蹄形小腸或結腸造瘻管關閉 10 701 闌尾切除術 10
679
經由剖腹術行小腸或結腸造瘻管關閉及吻
合
15 702 腹腔鏡闌尾切除術 10
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倍數
編號 手術項目
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倍數
703 闌尾瘻管關閉 15 730 痔瘡切除術 3
704 直腸周圍膿瘍之切開引流 3 731 肛門乳突切除術 1
705 直腸活體組織切片 1 732 外痔血栓切除 1
706 直腸裂傷或損傷之修補或直腸瘻管修補 15 733 肛門狹窄整形術 15
707 直腸固定術 10 734 肛門括約肌失禁整形術 20
708
根治性直腸切除術（含骨盆腔淋巴腺切除
術）
40 735 APR 術後 Karlex 海棉除去術 1
709 Hartmann 氏直腸手術 25 736 結腸肛門止血術 1
710 經直腸大腸息肉切除術 5 737 內痔結紮 1
711 直腸脫出根治手術（經會陰接近及吻合） 20 738 肛門重建或整形術以 S 形蒂狀移植 15
712 直腸脫出手術（腹部接近） 20 739 提肛肌折疊術或直腸突出修補 10
713 薦骨與尾骨腫瘤切除，良性 10 740 楔狀活體切片（剖腹探查術） 15
714
直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術或癌症局
部切除
20 741 肝部分切除術 25
715 直腸狹窄整形術 5 742 肝區域切除術 － 一區域 25
716 復原性直腸切除以及直腸、肛門吻合術 40 743 肝區域切除術 － 二區域 30
717
復原性大腸直腸切除迴腸儲存袋以及迴腸
肛門吻合術
40 744 肝區域切除術 － 三區域 40
718 直腸膀胱瘻管切除術 15 745 肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術 15
719 直腸癌腹部會陰聯合切除術 40 746 縫肝術（肝損傷縫合＜5 公分） 15
720 乙狀結腸及直腸切除後行直腸肛門吻合術 40 747 縫肝術及總膽管或膽囊之引流術 20
721
乙狀結腸及直腸切除後行結腸造袋及結腸
袋肛門吻合術
40 748 縫肝術（複雜肝損傷之縫合或≧5 公分） 20
722
經尾骨由直腸後部切開行良性病灶切除方
法
15 749 肝動脈結紮 15
723 經尾骨由直腸後部切開行直腸癌切除方法 20 750 肝腸吻合 25
724 皮下瘻管切開術或切除術 5 751 肝門靜脈分流術 25
725 複雜性皮下瘻管切開術或切除術 5 752 Warren 氏分流術 25
726 肛門括約肌切開術 1 753 右肝葉切除術 35
727 肛門裂縫切除術或潰瘍切除術 1 754 左肝葉切除術 30
728 隱窩切除術 － 單一 1 755 擴大右肝葉切除術 50
729 隱窩切除術 － 多數 1 756 擴大左肝葉切除術 50
SIR1090101 21/35
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編號 手術項目
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倍數
編號 手術項目
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倍數
757 切肝取石術 20 783 胰瘻切除術 20
758 肝臟移植 80 784 胰囊腫至腸胃道之內部直接引流吻合術 20
759 腹腔鏡肝臟囊腫去頂術 15 785 胰囊腫至腸胃道之Ｙ型內部吻合術 25
760 膽囊造瘻術 15 786 胰臟結石去除術 15
761 膽管截石術（經十二指腸） 20 787 胰臟次全切除術 20
762 腹腔鏡膽管截石術 20 788 胰臟全切除術 30
763 膽囊切除術 20 789
Whipple 氏胰、十二指腸切除術(包括部份
胃切除)
50
764 腹腔鏡膽囊切除術 20 790
Whipple 氏胰、十二指腸切除術 幽門保留
式
50
765 總膽管空腸吻合術 20 791 胰臟空腸吻合術 25
766 膽囊消化管吻合術 15 792 胰囊腫造袋術 15
767 總膽管全切除術 30 793 腹壁膿瘍引流術 1
768 總膽管切開及 T 形管引流 20 794 腹壁腫瘤切除術 － 良性 5
769 總膽管切開摘石術及 T 形管引流 30 795 腹壁腫瘤切除術 － 惡性 25
770 膽管成形術 30 796 腹壁疝氣修補術 － 併腸切除 15
771 膽道組織檢查切片術 1 797 腹壁疝氣修補術 － 無腸切除 15
772 總膽管十二指腸吻合術 20 798 腹壁疝氣修補術，嵌頓性 － 無腸切除 15
773 肝外膽管成形術 20 799 腹壁疝氣修補術，復發性 － 無腸切除 15
774 肝瘻管縫合術 20 800 鼠蹊疝氣修補術 － 併腸切除 15
775 ROUX-EN-Y 總肝管腸吻合術 20 801 鼠蹊疝氣修補術 － 無腸切除 15
776 胰臟膿瘍或胰炎引流術 10 802 鼠蹊疝氣修補術，嵌頓性 － 無腸切除 15
777 胰組織檢查切片 10 803 鼠蹊疝氣修補術，復發性 － 無腸切除 15
778 胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術 15 804 股疝氣修補術 － 無腸切除 15
779 胰臟尾端部分切除術 20 805 腰椎疝氣修補術 20
780 胰臟尾端部分切除術 － 脾臟保留 20 806 腹腔膿瘍灌洗 1
781 胰臟體部分切除術 20 807 腹腔鏡疝氣修補術 15
782 胰臟體部分切除術 － 脾臟保留 20 808
腹腔內膿瘍引流術或腸曲膿瘍引流術治療
急性穿孔性腹膜炎
10
SIR1090101 22/35
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編號 手術項目
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倍數
編號 手術項目
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倍數
809
膈下膿瘍引流術或後腹腔或肝上膿瘍引流
術
15 835
根治性腎切除術併行淋巴清掃術或合併局
部淋巴切除術
30
810
骨盆腔膿瘍引流術
－ 經腹
10 836 根治性腎切除術 30
811
骨盆腔膿瘍引流術
－ 經肛門
5 837 根治性腎切除術合併下腔靜脈瘤栓切除術 35
812 剖腹探查術 10 838 腎袋狀成形術 10
813 腹腔良性腫瘤切除術 15 839 腎臟固定術：固定式懸掛 10
814 後腹腔良性腫瘤切除術 20 840 （後）腹腔鏡腎臟固定術 10
815 腹腔內異物卻除術 10 841 腎臟造瘻術（手術） 10
816 後腹腔剖腹探查術 15 842 腎內取石及腎盂取石術 15
817 腹腔惡性腫瘤切除術 30 843 （後）腹腔鏡腎盂取石術 15
818
後腹腔惡性腫瘤切除術併後腹腔淋巴腺摘
除術
35 844 腎鹿角石取石術 15
819 腹腔靜脈分流術 15 845 腎縫合術 20
820 臍尿管或瘻管切除術與部分膀胱切除術 20 846 腎盂成形術 20
821 腹壁損傷修復術 － 簡單 10 847 （後）腹腔鏡腎盂成形術 20
822 腹壁損傷修復術 － 廣泛性 10 848 腎盂造瘻術 10
823 腹壁縫合裂開剜臟術，第二次縫合 10 849 經皮腎結石取石術 15
H、尿，性器 850 腎臟移植 70
824 腎周圍或腎臟腫瘤之引流術 10 851 腎血管肌脂肪瘤摘除術 20
825 腎盂切開探查引流或切除 20 852 萎縮性腎結石截除術 15
826 腎臟切片手術 10 853 內視鏡腎盂切開術 10
827 腎切除術 25 854 （後）腹腔鏡腎臟囊腫除頂術 10
828 腹腔鏡腎切除術 25 855
輸尿管除（取）石術 － 上或下 1／3 輸尿
管
10
829
腎輸尿管切除術，不包括輸尿管膀胱袖口切
除術
30 856 輸尿管除（取）石術 － 中 1／3 輸尿管 10
830 （後）腹腔鏡腎臟輸尿管切除術 30 857 輸尿管切除術，包括膀胱袖口 20
831
腎輸尿管切除術，包括輸尿管膀胱袖口切除
術
35 858 輸尿管成形術 － 單側 10
832 腎部份切除術 25 859 輸尿管成形術 － 雙側 15
833 （後）腹腔鏡部分腎臟切除術 25 860 輸尿管剝離術 － 單側 10
834 腎囊切除術，單側 10 861 輸尿管剝離術 － 雙側 15
SIR1090101 23/35
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編號 手術項目
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倍數
862 輸尿管腎盂造口吻合術或重建術 20 886 輸尿管膀胱波氏瓣接合術 20
863 輸尿管和輸尿管吻合術 20 887 輸尿管迴腸經皮分流術（單側） 15
864 輸尿管及對側輸尿管吻合術 20 888 輸尿管迴腸經皮分流術（雙側） 20
865 輸尿管膀胱重建術 － 單側 20 889 經內視鏡輸尿管切開術 10
866 輸尿管膀胱重建術 － 雙側 25 890 經尿道輸尿管憩室切開術 10
867 輸尿管小腸吻合術 － 單側 10 891 膀胱造口術 － open method 5
868 輸尿管小腸吻合術 － 雙側 15 892 膀胱造口術 － Trocar method 1
869 輸尿管乙狀結腸造口吻合術 20 893 皮膚膀胱造口術 10
870
以腸管取代全部或部分輸尿管，包括腸管吻
合術 － 單側
20 894 膀胱造口閉合 5
871
以腸管取代全部或部分輸尿管，包括腸管吻
合術 － 雙側
25 895 膀胱取石術 5
872 輸尿管皮膚吻合術 － 單側 10 896 單純膀胱頸切開術 5
873 腹腔鏡高位輸尿管皮膚吻合術（單側） 10 897 膀胱憩室之切除（單個或多發性者） 10
874 輸尿管皮膚吻合術 － 雙側 15 898
（後）腹腔鏡膀胱憩室切除術（單個或多發
性者）
10
875 腹腔鏡高位輸尿管皮膚吻合術（雙側） 15 899 膀胱憩室電燒 10
876 表皮輸尿管瘻管閉合術 10 900
膀胱腫瘤之切除（內視鏡下） － 含膀胱鏡
檢
10
877 輸尿管膀胱瘻管閉合術 15 901
膀胱腫瘤之切除（內視鏡下） － 含膀胱鏡
檢及輸尿管鏡檢查
10
878 輸尿管迴腸皮膚吻合術 20 902 膀胱腫瘤之切除 － 手術 10
879 輸尿管插管術 1 903 膀胱部分切除術 15
880 輸尿管狹窄內擴張術 2 904 膀胱全切除術 20
881
輸尿管鏡取石術及碎石術 － 單純內視鏡
操作方式
10 905 膀胱全切除術合併尿道全切除術 30
882
輸尿管鏡取石術及碎石術 － 併用超音波
或電擊方式
10 906 膀胱全切除術合併原位新膀胱重建術 40
883
輸尿管鏡取石術及碎石術 － 併用雷射治
療方式
10 907
膀胱全切除術及尿道全切除術合併禁尿膀
胱重建術
40
884 腹式會陰尿道懸吊術 15 908 膀胱全切除術合併骨盆腔淋巴切除術 30
885 腹腔鏡輸尿管取石術 10 909
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術合併原
位新膀胱重建術
40
SIR1090101 24/35
商品代號：SIR
編號 手術項目
給付
倍數
編號 手術項目
給付
倍數
910
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術及尿道
全切除術合併禁尿膀胱重建術
50 936 膀胱懸吊術 10
911
膀胱全切除術及尿道全切除術合併骨盆腔
淋巴切除術
40 937 （後）腹腔鏡膀胱頸懸吊術 10
912 膀胱攝護腺根除術 25 938 尿道人工擴約肌植入術 15
913 膀胱攝護腺根除術合併原位新膀胱重建術 40 939 尿道結石（異物）除去術 5
914 膀胱攝護腺根除術合併骨盆腔淋巴切除術 30 940 尿道狹窄修補手術 － 前段尿道 10
915
膀胱攝護腺根除術及骨盆腔淋巴切除術合
併原位新膀胱重建術
50 941 尿道狹窄修補手術 － 後段尿道 15
916 膀胱成形術或膀胱尿道成形術 10 942 尿道整形術 － 包括陰莖或陰囊轉換 15
917
膀胱尿道成形術併單側或雙側輸尿管膀胱
吻合術
15 943 尿道整形術 － 重複 15
918 膀胱頸尿道前固定術或尿道固定術 5 944 外尿道口息肉切除術 3
919 膀胱縫合術 10 945 尿道造瘻術 5
920 膀胱陰道瘻管閉合術，由腹部開刀 15 946 尿道憩室手術 － 前（後）部尿道 10
921 膀胱子宮瘻管閉合術，包含子宮切除術 10 947 尿道內切開術 2
922 膀胱腸管成形術，包含腸吻合 15 948 直視下尿道切開術 2
923 膀胱尿道鏡伴有輸尿管切開術 5 949 尿道破裂手術 － 後段尿道 10
924 膀胱尿道鏡及輸尿管取石 5 950 尿道破裂手術 － 前段尿道 5
925 經尿道膀胱頸切開術 5 951 尿道下裂手術 － glandular type 5
926
碎石取出術、簡單（在膀胱內壓碎並除去）
(結石< 1cm)
5 952 尿道下裂手術 － others 5
927
膀胱碎石洗出術複雜性或大結石(結石≧1
公分)
5 953 經尿道前列腺切開術 10
928 腹式尿失禁手術 5 954 尿道腫瘤切除術 5
929 陰道式尿失禁手術（含 Kelly plication） 5 955 修補尿道皮瘻術 5
930 KELLY 手術 5 956 尿道瘻管修補術（前段） 5
931 陰道懸吊術 15 957 尿道瘻管修補術（後段） 10
932 間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術 2 958 雙側海棉體破裂修復術 10
933 部份膀胱及膀胱憩室切除術 10 959 單側海棉體破裂修復術 5
934 膀胱破裂修補術 10 960 尿道下裂重建術及陰莖痛性勃起矯正 5
935 小腸膀胱增大術 15 961 尿道下裂第一次重建術 5
SIR1090101 25/35
商品代號：SIR
編號 手術項目
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倍數
編號 手術項目
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倍數
962 全尿道切除術 10 989 輸精管副睪丸吻合術 － 單側 10
963 尿道周膿瘍切開引流術 3 990 輸精管副睪丸吻合術 － 雙側 15
964 陰莖切片 1 991 副睪丸膿瘍切開引流 1
965 陰莖部份切除術 5 992 輸精管切開或切除（單側或雙側） 5
966 陰莖全部切除術 10 993 精囊全摘除術 10
967 陰莖癌陰莖全部切除術 15 994 精索切除 5
968
陰莖癌陰莖全部切除合併會陰部尿道造口
術
25 995 精索靜脈瘤手術 10
969 陰莖癌陰莖部份切除合併鼠蹊淋巴切除術 30 996 精索靜脈高位結紮術 10
970
陰莖癌陰莖全部切除合併鼠蹊淋巴切除術
及會陰部尿道造口術
30 997 腹腔鏡精索靜脈曲張結紮 5
971 陰莖重度創傷修補術 10 998 前列腺切片 1
972 陰囊水腫切除術 10 999 攝護腺癌根除性攝護腺切除術 30
973 陰囊異物移除 5 1000
攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙側骨盆
腔淋巴切除術
40
974 陰囊切除術 5 1001 被膜下前列腺切除術或前列腺結石切除術 15
975 芮斯比式治療陰莖彎曲術 10 1002 恥骨下前列腺切除術 15
976 陰囊修補術 5 1003
經尿道攝護腺切除術 － 切除之攝護腺重
量5至15公克
15
977 陰囊膿瘍切開引流術 1 1004
經尿道攝護腺切除術 － 切除之攝護腺重
量15至50公克
20
978 睪丸切片 1 1005
經尿道攝護腺切除術 － 切除之攝護腺重
量大於 50 公克
25
979 睪丸切除術 － 單側 10 1006 前列腺膿瘍切開引流 1
980 睪丸切除術 － 雙側 10 1007 經腹腔前列腺囊腫切除術 2
981 腹腔鏡睪丸切除術 10 1008 會陰膿腫切開引流（非產科） 1
982 睪丸固定術 － 單側 10 1009 會陰修補 2
983 睪丸固定術 － 雙側 15 1010 會陰修補及肛門損傷修補 5
984 睪丸受傷之縫合或修補 5 1011 會陰修補及括約肌修補 5
985 睪丸惡性腫瘤高位切除術 5 1012 女陰白斑切除術 1
986
睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹腔淋巴切
除術
20 1013 廣泛性外陰膿瘍引流術 1
987 副睪丸切除術 － 單側 5 1014 巴氏腺囊腫造袋術 3
988 副睪丸切除術 － 雙側 10 1015
巴氏腺囊或巴氏腺管切除術或前庭大腺囊
腫切除術
3
SIR1090101 26/35
商品代號：SIR
編號 手術項目
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倍數
編號 手術項目
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倍數
1016
女陰切除術或廣泛性外陰癌組織切除（未合
併皮膚或皮下組織重建）
10 1034
經腹腔及陰道合併之骨盆底重建術（含子宮
切除術，陰道懸吊術，陰道前後壁修補但不
含尿失禁手術）
30
1017 女陰切除術（合併皮膚或皮下組織重建） 15 1035
經陰道骨盆底重建手術（含子宮切除術，陰
道懸吊術，陰道前後壁修補含子宮切除術但
不含尿失禁手術）
30
1018 陰蒂切除術 3 1036 麻醉下之陰道擴張術 1
1019 陰蒂整形術 3 1037
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切
除—輕度：子宮內膜異位症分級指數小於或
等於5分
10
1020 處女膜切開術 1 1038
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切
除—中度：子宮內膜異位症分級指數 6 至
40 分
15
1021 根治女陰切除術（合併淋巴清掃） 35 1039
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切
除—重度：子宮內膜異位症分級指數大於
40 分
20
1022 陰道切開探查術 2 1040 陰道切除術 － 陰道部份切除 5
1023 陰道囊腫切除術 5 1041
陰道切除術 － 陰道全部切除，陰道式
10
1024 陰道中膈切除術 3 1042
陰道切除術 － 陰道全部切除，腹式合併陰
道式
10
1025 陰道後穹窿切開術 2 1043 陰道閉合術 5
1026 陰道縫合術（縫合陰道損傷，非產科） 5 1044
人工陰道重建術（陰道狹窄或陰道缺失） －
無皮膚移植
15
1027
陰道會陰縫合術：縫合陰道及會陰損傷（非
產科）
5 1045
人工陰道重建術（陰道狹窄或陰道缺失） －
有皮膚及大腸等移植
20
1028 前側陰道縫合術 5 1046 初次直腸陰道瘻管修補術 15
1029 後側陰道縫合術(併會陰縫合) 5 1047 再次直腸陰道瘻管修補術 15
1030 前後側陰道縫合術 5 1048 尿道陰道瘻管修補術 10
1031 前後側陰道縫合術：包含腸膨出修補術 10
1049 膀胱陰道瘻管修補術 10
1050 從陰道進入之陰道固定術 10
1032
經陰道骨盆底重建手術（陰道懸吊術，陰道
前後壁修補，不含尿失禁手術）
20 1051 腹腔鏡陰道懸吊術 15
1033 從腹腔進入陰道固定術 10 1052
經腹腔之骨盆底重建術
－ 同時執行經腹腔做子宮懸吊術(或陰道
懸吊)、陰道旁缺損修補與道格拉凹整型術
30
SIR1090101 27/35
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編號 手術項目
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倍數
編號 手術項目
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倍數
1053 陰道式子宮頸切除術 5 1073 次全子宮切除術 10
1054 腹式子宮頸切除術 5 1074 廣泛性全子宮切除術 35
1055 根除式子宮頸切除術 30 1075 骨盆腔粘連分離術 5
1056 子宮頸整形術 3 1076 子宮懸吊術 5
1057 子宮頸縫合術 3 1077 子宮廣韌帶裂傷修補或切除術 5
1058 子宮頸殘餘部擴張刮除術 3 1078 子宮輸卵管造口吻合術 10
1059
子宮頸楔狀切除術或子宮頸雷射椎狀切除
術
3 1079 子宮縫合術 10
1060 子宮頸切斷術 3 1080 子宮整形術 15
1061 子宮頸蒂瘤切除術 1 1081 Spalding-Richardson 氏子宮脫出手術 15
1062 陰道式殘餘子宮頸切除術 5 1082 子宮頸癌全子宮根除術（不含淋巴結切除） 40
1063 腹式殘餘子宮頸切除術 5 1083 陰道式子宮根治手術（Schauta 式手術） 30
1064 經陰道子宮懸吊合併子宮頸部份切除術 15 1084 子宮鏡移除異物或息肉 5
1065 診斷性或治療性子宮擴張刮除術（非產科） 3 1085 子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內膜電燒 10
1066 一般子宮肌瘤切除術 10 1086
婦癌分期手術
手術範圍含：
（BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal
lymphadenectomy）
30
1067 腹腔鏡子宮肌瘤切除術 10 1087 腹腔鏡式婦癌分期手術 30
1068 子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌瘤 10 1088
婦癌減積手術
手術範圍含：
（BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal
lymphadenectomy）+radical dissection
for debulking
40
1069
複雜性子宮肌瘤切除術
(定義為肌瘤大於 8 公分、數目大於 5 個、
子宮頸或子宮旁韌帶內肌瘤、或子宮與腸組
織間有粘黏且足以妨礙手術者)
20 1089 婦癌二次剖腹探查術 20
1070 一般全子宮切除術 20 1090 卵巢切除術附加大網膜切除術 25
1071
複雜性全子宮切除術
(定義為肌瘤大於 8 公分、數目大於 5 個、
子宮頸或子宮旁韌帶內肌瘤、或子宮與腸組
識間有粘黏且足以妨礙手術者)
30 1091 子宮附屬器部份或全部切除 10
1072 腹腔鏡全子宮切除術 20 1092 腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切除術 10
SIR1090101 28/35
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編號 手術項目
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倍數
編號 手術項目
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倍數
1093 卵巢膿瘍切開引流術 10 I、內分泌器
1094 卵巢部份切片術 1 1117 單側次全甲狀腺切除術 10
1095 卵巢癌再次手術探查術 20 1118 雙側次全甲狀腺切除術 15
1096 葡萄胎或絨毛膜癌除去術 5 1119 甲狀腺囊腫切除術 10
1097 子宮外孕手術 10 1120 單側甲狀腺全葉切除術 10
1098
腹腔鏡子宮外孕手術（含腹腔鏡子宮外孕藥
物注射）
10 1121
單側甲狀腺全葉切除術及另一側次全甲狀
腺切除術
25
1099 剖腹產術 15 1122 雙側甲狀腺全葉切除術 30
1100 前置胎盤或植入性胎盤之剖腹產 25 1123
根治性甲狀腺切除術（含單側頸部淋巴腺切
除術）
25
1101 剖腹產合併次全子宮切除術 30 1124 副甲狀腺切除術 15
1102 剖腹產合併全子宮切除術 35 1125 再次副甲狀腺切除術 20
1103 妊娠前十二週流產刮宮術 3 1126 頸部淋巴腺刮除術 － 單側 15
1104 妊娠超過十二週流產或死胎刮宮術 3 1127 頸部淋巴腺刮除術 － 雙側 25
1105 引產無效後之流產或死胎刮宮術 5 1128 腎上腺切除術，單側 15
1106 子宮切開流產術 10 1129 腹腔鏡腎上腺切除 15
1107 死胎破取術 5 1130
腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切除或腎上
腺腫瘤切除術 － 單側
20
1108
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除 — 輕
度：子宮內膜異位症分級指數小於或等於 5
分。
10 1131
腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切除或腎上
腺腫瘤切除術 － 雙側
20
1109
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除 — 中
度：子宮內膜異位症分級指數6至40分。
15 1132 副甲狀腺再植術 10
1110
骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—重
度：子宮內膜異位症分級指數大於 40 分。
20 1133 副甲狀腺切除加上自體移植 20
1111 經腹部子宮內避孕器移除術 10 J、神經外科
1112 薦骨前神經截斷術 5 1134 腦微血管減壓術 40
1113 腹腔鏡式薦骨前神經截斷術 5 1135 椎弓切除術（減壓） － 二節以內 20
1114 骨盆腔惡性腫瘤消滅術 30 1136 椎弓切除術（減壓） － 超過二節 30
1115 敗血性流產 5 1137 顳下減壓術 － 單側 20
1116 子宮內膜電燒及切除術 10 1138 顳下減壓術 － 雙側 30
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1139 正中神經或尺神經腕部減壓術 － 單側 3 1161
神經分離術—上臂、前臂、大腿、小腿處之
神經
10
1140 正中神經或尺神經腕部減壓術 － 雙側 5 1162 神經分離術—手、足的神經 10
1141 側股皮下神經或後脛神經減壓術 － 單側 3 1163
神經移植—肩、臀關節以上，包括臂神經叢
坐骨神經
30
1142 側股皮下神經或後脛神經減壓術 － 雙側 5 1164
神經移植—上臂、前臂、大腿、小腿處之神
經
30
1143 腦組織活體切片 15 1165 神經移植—手、足的神經 30
1144 凹陷性顱骨骨折之手術 － 簡單骨折 20 1166
神經修補—肩、臀關節以上，包括臂神經叢
坐骨神經
20
1145 凹陷性顱骨骨折之手術 － 開放骨折 20 1167
神經修補—上臂、前臂、大腿、小腿處之神
經
20
1146 頭顱穿洞術（止血引流、穿刺檢查） 5 1168 神經修補—手、足的神經 20
1147
顱骨切除術
(包括異物移除或減壓或神經切斷)
20 1169 椎弓整形術 30
1148 頭顱成形術 20 1170 顏面舌下神經吻合術 30
1149 腦瘤切除 30 1171 硬腦膜外血腫清除術 30
1150 脊髓切斷術或脊索切斷術 30 1172 急性硬腦膜下血腫清除術 30
1151 後根切斷術 30 1173 慢性硬腦膜下血腫清除術 20
1152 椎間盤切除術 － 頸椎 30 1174 腦內血腫清除術 30
1153 椎間盤切除術 － 胸椎 30 1175 良性脊髓腫瘤切除術 40
1154 椎間盤切除術 － 腰椎 30 1176 惡性脊髓腫瘤切除術 40
1155 頸交感神經切除術 10 1177 脊椎內脊髓內腫瘤切除術 40
1156 胸交感神經切除術 30 1178
脊椎融合術 － 前融合 1.無固定物 （1）
≦四節
30
1157 腰交感神經切除術 20 1179
脊椎融合術 － 前融合 1.無固定物 （2）
每增加≦四節
30
1158
經內視鏡胸交感神經切斷術（係指兩側手
術）
5 1180
脊椎融合術 － 前融合 2.有固定物 （1）
≦四節
30
1159 神經切斷術 5 1181
脊椎融合術 － 前融合 2.有固定物 （2）
每增加≦四節
30
1160
神經分離術—肩、臀關節以上，包括臂神經
叢坐骨神經
20 1182 脊椎融合術 － 後融合 1.無固定物 30
SIR1090101 30/35
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1183
脊椎融合術 － 後融合 2.有固定物 （1）
≦六節
30 1204
開顱術摘除血管病變 － 動靜脈畸型 1.小
型（D≦2.5 公分） （2）深部
50
1184
脊椎融合術 － 後融合 2.有固定物 （2）
每增加≦六節
30 1205
開顱術摘除血管病變 － 動靜脈畸型 2.
中型（2.5 公分＜D≦5 公分） （1）表淺
55
1185 腦膜或脊髓膜突出修補術 30 1206
開顱術摘除血管病變 － 動靜脈畸型 2.中
型（2.5 公分＜D≦5 公分） （2）深部
60
1186 頭皮腫瘤 1 1207
開顱術摘除血管病變 － 動靜脈畸型 3.大
型（D＞5 公分）
65
1187 腦室腹腔分流手術 15 1208 脊椎腔內動靜脈畸型切除術 － ≦二節 40
1188 水腫症腦室心房分流手術 15 1209 脊椎腔內動靜脈畸型切除術 － ＞二節 40
1189 腦室體外引流 5 1210 面神經痙攣 － 酒精阻斷 1
1190 歐氏貯囊置放手術 5 1211 面神經痙攣 － 選擇性神經切除術 10
1191 腰椎蜘蛛網膜下 － 腹腔分流手術 10 1212
顱骨縫線早期封閉症手術 － 簡單的縫合
線顱骨咬除
20
1192 腰椎腦脊髓液池體外引流 5 1213 顱骨縫線早期封閉症手術 － 顱骨分割法 20
1193 腦脊髓液分流管重置 20 1214 高頻熱凝療法 5
1194
癲癇症腦葉切除術、胼胝體切斷術、腦下垂
體切除術或大腦半球切除術
50 1215 顱內壓監視置入 10
1195 經由蝶竇之腦下垂體瘤切除 40 1216 立體定位術 － 切片 30
1196 頸動脈栓塞術 10 1217 立體定位術 － 抽吸 30
1197
頸動脈結紮術 － 漸進性 1.血流遮斷器置
入
5 1218 立體定位術 － 放射同位素置放 40
1198
頸動脈結紮術 － 漸進性 2.血流遮斷器取
出
10 1219 立體定位術 － 功能性失調 40
1199 顱內外血管吻合術 40 1220 顏面神經減壓術 5
1200
開顱術摘除血管病變 － 腦血管瘤 1.無病
徵的
50 1221
顱底瘤手術
(腫瘤必須大於 3 公分以上，或是位於 C-P
angle 部位之腫瘤大於 4 公分以上)
80
1201
開顱術摘除血管病變 － 腦血管瘤 2.有病
徵的
50 1222
神經移轉手術 － 上肢肩、下肢臀關節以
上，包括腦神經的轉移
30
1202
開顱術摘除血管病變 － 腦血管瘤 3.巨大
的
50 1223
神經移轉手術 － 上肢腕、下肢足踝關節以
上，神經的轉移
10
1203
開顱術摘除血管病變 － 動靜脈畸型 1.
小型（D≦2.5 公分） （1）表淺
40 1224
神經移轉手術 － 上肢腕、下肢足踝關節以
下，神經的轉移
5
SIR1090101 31/35
商品代號：SIR
編號 手術項目
給付
倍數
編號 手術項目
給付
倍數
K、聽器 1251 迷路開窩術 20
1225 耳介膿瘍或血腫切開引流術 3 1252 迷路切除術(包括乳突鑿開術) 20
1226 T.D.傳統耳膜切開術 1 1253 聽神經腫瘍切除術（經耳的） 40
1227 耳前瘻管或囊腫切除術 3 1254 顳骨錐部切除術 30
1228 顯微鏡／內視鏡下鼓膜切開術 1 1255 顳骨全切除術併乳突鑿開術 40
1229 外耳道腫瘤顯微鏡切除術 5 1256 耳病性暈眩手術 15
1230 外耳道惡性腫瘤切除術 30 1257 半規管造窗術 10
1231 外耳道閉鎖症手術 20 1258 外耳完全斷裂行顯微耳再接手術 30
1232 外傷性耳成形術 20 L、視器
1233 外耳道成形術 10 1259 眼球剜出術 10
1234 耳膜成形術 10 1260 眼球內容物剜除術 10
1235 中耳耳茸摘出術 5 1261 眼球傷口之修補 － 鞏膜穿孔 5
1236 顯微鏡下鼓膜切開術，併鼓室通氣管插入 3 1262
眼球傷口之修補
－ 角、鞏膜穿孔
5
1237 鼓室探查術 5 1263 角膜切開術 3
1238 鼓膜成形術 10 1264 角膜切除術 5
1239 鼓室成形術 － 不包括乳突鑿開術 20 1265 角膜穿刺 1
1240 鼓室成形術 － 包括乳突鑿開術 30 1266 角膜縫合術 1
1241 聽小骨重建術 20 1267 角膜周邊結膜切開術 3
1242 乳突鑿開術 － 簡單式 10 1268 角膜鞏膜緣環鑽術 3
1243 乳突鑿開術 － 修正式 10 1269 角膜崁頓異物摘除 1
1244 耳性顱內合併症手術 30 1270 表層角膜晶體移植術 20
1245 耳性硬腦膜外膿瘍切開術 30 1271 板層角膜移植術 20
1246 鐙骨截除及修補 20 1272 穿透性角膜移植術 30
1247 鐙骨鬆動術 10 1273 輪部移植術 5
1248 耳後瘻孔縫合術 1 1274 翼狀贅肉簡單切除合併角膜切除 2
1249 內耳全摘除術 20 1275
翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除
－ 1.復發性(以前曾接受過切除手術) 2.
翼狀贅肉侵至角膜 5mm 者 3.已產生眼球粘
連者，包括眼瞼與角膜粘連者或嚴重結膜與
鞏膜粘連者。
5
1250 內淋巴囊減壓術 15 1276 前房異物取出術 5
SIR1090101 32/35
商品代號：SIR
編號 手術項目
給付
倍數
編號 手術項目
給付
倍數
1277 診斷性前房水抽吸 1 1307 虹膜牽張術 10
1278 前房穿刺治療玻璃體脫出 1 1308 虹膜成形術：固定戳穿（顯微鏡下手術） 2
1279 前房隅角穿刺 1 1309 睫狀體脫出部份之切除 5
1280 前房角切開術 5 1310 睫狀體活體切片 1
1281 前房空氣注入術 1 1311 前粘連分離術 3
1282 眼前房血塊清除 5 1312 青光眼導管置入術 10
1283 青光眼鞏膜切開術 5 1313 膜性白內障切開術 5
1284 艾利阿特氏手術 5 1314 白內障線狀摘出術 5
1285 後鞏膜切開術併液體吸出 5 1315 白內障切囊術 5
1286 後鞏膜切開術，合併磁鐵吸除眼異物 10 1316 水晶體囊切開吸引術 5
1287 後鞏膜切開術，非磁性吸除眼異物 10 1317 水晶體囊外（內）摘除術 10
1288 眼球穿傷，鞏膜任何方式切除及修復 20 1318
水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置入
術
20
1289 鞏膜切除併植入或扣壓 20 1319 囊外水晶體超音波乳化術 3
1290 鞏膜覆蓋術 5 1320 坦部水晶體切除術 10
1291 鞏膜切除術 5 1321 人工水晶體植入術 － 第一次植入 3
1292 虹膜切開術或虹膜角膜切開術 3 1322 人工水晶體植入術 － 第二次植入 5
1293 虹膜粘連分離術 10 1323 人工水晶體植入術 － 調整術 5
1294 睫狀體冷凍治療 3 1324 玻璃體內注射 1
1295 睫狀體透熱法 3 1325 前玻璃體切除術 3
1296 小樑切開術 10 1326 眼前段再造術 5
1297 小樑切除術(包括週邊虹膜切除術) 10 1327 瞳孔遮斷前玻璃體切開術 3
1298 光學性虹膜切除術或扇形虹膜切除術 3 1328 眼坦部玻璃體切除術 － 簡單 20
1299 週邊虹膜切除術 3 1329
眼坦部玻璃體切除術 － 複雜(係指加上網
膜前纖維膜切除)
30
1300 虹膜鉗頓術 5 1330 晶體切除術合併玻璃體切除術 30
1301 角鞏膜虹膜切除術或虹膜鞏膜切除術 10 1331 移位晶體摘除合併玻璃體切除術 30
1302 虹膜斷裂之復原 10 1332 玻璃體吸引術 1
1303 睫狀體分離術或睫狀體切開術 5 1333 玻璃體移植術（包括鞏膜切開） 10
1304 全虹膜切除術 20 1334 原發性玻璃體切除術 20
1305 虹膜燒灼 3 1335 玻璃體內異物除去術 10
1306 虹膜囊腫切除術 10 1336 矽油排除術 3
SIR1090101 33/35
商品代號：SIR
編號 手術項目
給付
倍數
編號 手術項目
給付
倍數
1337 液氣體交換術 3 1369 眼緣縫合 1
1338 磁鐵吸除眼內磁性異物（表面或植床） 5 1370 眥成形術 3
1339 網膜透熱或冷凍法再附著術 3 1371 眼瞼縫合併眼瞼緣切除術 1
1340 網膜再附著術及排液術 3 1372 眼瞼腫瘤冷凍術 － 良性 1
1341 視網膜變性或裂孔，冷凍治療法 3 1373 眼瞼腫瘤冷凍術 － 惡性 3
1342 網膜剝離之表面鞏膜切除術 3 1374 鍉上眼瞼肌切除術 10
1343 光線凝固治療 3 1375 眼瞼成形術(包括單、雙側) 5
1344 斜視矯正手術 － 放鬆及切除 5 1376 眥部切開術 1
1345 眼肌移植術 5 1377 眼瞼皮縫合術（外眼部） 1
1346 眼肌腱縫合術 3 1378 Wheeler 氏手術 5
1347 眼窩剖開探查術 10 1379 瞼板腺除術 3
1348 眼窩剖開術 － 併膿瘍引流 10 1380 眼瞼眼球黏連分離術 3
1349 眼窩剖開術 － 併異物或良性腫瘤切除 20 1381 眼球黏連分離併用粘膜移植 10
1350 眼窩腫瘤切除術 － 經前方途徑 20 1382 霰粒腫手術 1
1351 眼窩腫瘤切除術 － 經側方途徑 30 1383 眼瞼粘連分離術 3
1352 眼窩腫瘤切除術 － 經顱腔途徑 30 1384 原發性眼瞼痙攣症之眼肌切除術 5
1353 眼窩成形術 20 1385 眼瞼板之硬顎移植術 10
1354 眼窩內容剜除術 20 1386 HUGHES 皮瓣 10
1355 眼窩減壓術 20 1387 苗勒氏肌切除及提瞼肌放鬆 10
1356 眼窩底修補術 10 1388 下眼瞼攣縮併角膜暴露矯正術 10
1357 眼窩病變切除併骨移植 20 1389 結膜縫合 Suture of conjunctiva 一次 1
1358 眼瞼良性腫瘤切除術 1 1390 結膜切片 1
1359 眼瞼惡性腫瘤切除術 5 1391 結膜病灶切除 － ＜3 公釐 3
1360 眼瞼瘤切除術合併眼瞼成形術 5 1392 結膜病灶切除 － ≧3 公釐 3
1361 眼瞼下垂前額懸吊術 3 1393 結膜病灶切除惡性，併粘膜移植 5
1362 眼瞼下垂擴筋膜懸吊術 3 1394 結膜成形術 － 有移植 5
1363
眼瞼外翻或內翻植皮術(含外翻或內翻矯正
手術)
3 1395 結膜成形術 － 無移植 3
1364 眼瞼乙狀成形術 3 1396 結膜瓣形成術 3
1365 眼瞼外翻矯正手術 3 1397 結膜腫瘤冷凍術 1
1366 眼瞼內翻矯正手術 3 1398 結膜囊部份成形術 3
1367 簡單眼瞼內翻手術(包含賀氏手術) 3 1399 結膜囊全部成形術 5
1368 眼瞼裂傷之修補 3 1400 皮膚及結膜成形術 5
SIR1090101 34/35
商品代號：SIR
編號 手術項目
給付
倍數
編號 手術項目
給付
倍數
1401
穿透傷或二次性傷口縫合結膜移植
3 1410 淚管切開術 1
1402 外眼組織切片 1 1411 淚管瘻管切除術 1
1403 翼狀贅肉切除術 2 1412 淚小管成形術 1
1404 淚囊切開術或淚腺膿瘍引流 1 1413 淚小管縫補 1
1405 淚腺切除術 5 1414 淚器基本性修復 5
1406 淚囊切除術 5 1415 淚器後繼性修復 5
1407 淚腺或淚囊腫瘤切除術 10 1416 鼻淚管造口術 － 簡單 10
1408 淚囊鼻腔造孔術 10 1417 鼻淚管造口術 － 複雜 10
1409 結膜淚囊鼻腔造孔術 10 1418 淚管開口縫合術 1
SIR1090101 35/35
商品代號：SIR
附表二：特定處置項目給付表
編號 特定處置項目 給付倍數
1 抽吸切片（甲狀腺、乳房） 0.5
2 深入皮下組織以下之切開引流 0.5
3 皮膚及皮下組織，表淺撕裂傷≦7 公分行修補術 0.2
4 皮膚及皮下組織，表淺撕裂傷＞7 公分行修補術 0.5
5 趾甲部分摘除併母組織切除術 0.5
6 顯微喉部鏡檢，併有無腫瘤切除 1
7 上消化道內視鏡息肉或異物切除術 1
8 大腸鏡息肉切除術 1
9 結石體外震波碎石術 1
10 內視鏡雙 J 導管置入及移除 1
11 治療性導管植入術 — Port-A 導管植入術 1
12
心導管檢查
－ 一側
－ 二側
5
13 心導管檢查合併冠狀動脈攝影 10
14 心導管檢查合併氣球擴張術 30
15 心導管檢查合併支架置放術 40
16 肝動脈栓塞 1
17
三度空間立體定位 X 光刀照射治療或電腦刀、海扶刀、光子刀立體定位放射手
術（僅限腦瘤病患適用）（同一療程以給付一次為限）
30
18 加馬機立體定位放射手術（僅限腦瘤病患適用）（同一療程以給付一次為限） 30
年繳費率表
單位:元/每百元保額
性別 男性 女性
年齡 總保費 總保費
15 102 71
16 104 78
17 106 84
18 107 91
19 108 98
20 108 104
21 109 111
22 110 120
23 110 128
24 112 136
25 113 143
26 114 150
27 117 155
28 119 160
29 121 165
30 124 168
31 133 170
32 140 171
33 150 172
34 159 173
35 167 175
36 175 176
37 183 178
38 192 181
39 201 184
40 211 188
41 222 192
42 232 198
43 244 203
44 256 209
45 270 217
46 283 224
47 297 232
48 311 240
49 328 250
50 345 260
51 360 271
52 380 283
53 398 296
54 418 311
55 440 328
56 462 346
57 485 366
58 510 388
59 535 412
60 560 435
61 590 460
62 610 487
63 635 514
64 665 540
65 690 564
66 710 590
67 735 615
68 760 636
69 783 655
70 800 675
71 830 693
註1：半年繳費率＝年繳費率0.5
季繳費率＝年繳費率0.25
月繳費率＝年繳費率0.08333333
註2：新契約最高承保年齡至61歲，62歲(含)以上費率只限有效契約續保時計算保費。
註3：續保年齡最高至71歲(含)，並按續保當時之年齡調整保費。
富邦人壽漾守護定期健康保險附約(SIR)
10年期
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