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國泰人壽 e 悠遊旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附
加條款
（突發疾病住院醫療、突發疾病門診醫療、突發疾病急診醫療保險金）
（依保險法 127 條之規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，
不負給付保險金額之責任。）
（免費申訴電話：0800-036-599）
（本附加條款需申請附加後，始生效力）
備 查 文 號
中華民國 104年 7 月 7 日國壽字第104070117 號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽 e 悠遊旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款（以下簡稱本附加條款），依要保人
之申請，經本公司同意後，附加於國泰人壽 e 悠遊旅行平安保險（以下簡稱本契約）。
本附加條款構成本契約之一部分。本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
第二條 名詞定義
本契約名詞定義如下：
一、「中華民國境外」：指台、澎、金、馬以外，非由中華民國政府所管轄之範圍。
二、「突發疾病」：指被保險人自本契約生效日起所發生突發且急性，需即時治療始能避免損及身體健康
之疾病。但不包括被保險人因意外傷害事故受傷致成之疾病。
三、「住院」：指被保險人經當地政府登記合格且合法經營之醫院醫師診斷，必須入住醫院，且正式辦理
住院手續並確實在醫院接受診療者。
第三條 突發疾病住院醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外發生突發疾病而住院治療者，本公司就其於中華民國境
外住院期間內所發生的實際醫療費用，給付「突發疾病住院醫療保險金」。但同一疾病住院醫療保險金給
付總額不得超過保險單所記載之「突發疾病醫療保險金限額」。
前項所稱「醫療費用」，係指在中華民國境外住院，自住院第一日起至第一百八十日止所實際發生之醫療
費用，包含病房費、管灌飲食以外之膳食費、特別護士費以外之護理費、指定醫師、醫師指示用藥、血
液（非緊急傷病必要之輸血）、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費、手術費、診療費、檢驗費、治
療材料費及醫療器材使用費。
第四條 突發疾病門診醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外發生突發疾病，並經當地政府登記合格且合法經營之醫
院或診所門診治療者，本公司就其於中華民國境外的實際醫療費用，給付「突發疾病門診醫療保險金」。
但同一次門診的給付總額不得超過保險單所記載「突發疾病醫療保險金限額」的千分之五。
第五條 突發疾病急診醫療保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外發生突發疾病，並經當地政府登記合格且合法經營之醫
院或診所急診治療者，本公司就其於中華民國境外的實際醫療費用，給付「突發疾病急診醫療保險金」。
但同一次急診的給付總額不得超過保險單所記載「突發疾病醫療保險金限額」的百分之一。
第六條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
第三條、第四條及第五條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受治療；或前往不具
有全民健康保險之醫院或診所治療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際
支付之各項費用之 100％給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
第七條 除外責任
被保險人因下列各款疾病或原因所生之住院或門（急）診費用，本公司不負給付突發疾病的各項醫療保
險金的責任。
一、被保險人在本契約生效前一百八十日以內曾接受診療之疾病。
二、因本契約第八條除外責任之原因及第九條不保事項之活動致成之疾病。
三、任何以獲得境外醫療為目的之出國治療行為。
四、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
五、被保險人之犯罪行為。
六、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故所生之住院或門（急）診費用，本公司不負給付突發疾病的各項醫療保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，
且其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
(一)懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超過 20 小
時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下
降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎兒心跳
低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響
生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
(a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
第八條 突發疾病醫療保險金的申領
受益人申領本附加條款各項「突發疾病醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）
四、各項醫療費用收據。
五、受益人之身分證明。
受益人申請本附加條款各項「突發疾病醫療保險金」時，本公司按申請當日臺灣銀行收盤買入即期匯率
（以新臺幣買入外幣）計算，以新臺幣給付保險金。
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔。
第九條 受益人的指定
本附加條款各項保險金受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保
險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
國泰人壽ｅ悠遊旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款費率表
單位：元
保 險 金
額(萬)
1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 30 40 50 60 70 80 90 100
保 險 期
間(天)
保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
1
2 4 6 8 10 13 16 19 23 26 30 33 37 54 71 88 104 119 135 150 165
2
2 5 7 9 11 14 18 21 25 29 33 37 40 59 78 96 114 131 148 165 181
3
2 5 7 10 12 15 19 23 27 31 35 39 43 64 83 103 122 140 159 176 194
4
3 6 10 13 16 19 25 30 35 41 46 51 57 83 109 135 160 184 208 231 254
5
4 8 12 16 20 24 30 36 43 50 56 63 69 102 134 165 195 225 254 282 311
6
4 8 13 17 21 25 32 39 46 53 60 68 75 110 144 178 210 242 274 304 335
7
5 9 14 18 23 27 35 42 50 57 65 72 80 118 154 190 226 260 294 326 359
8
5 10 14 19 24 29 36 44 52 60 68 76 84 124 162 200 237 273 309 343 377
9
5 10 15 20 25 30 38 46 55 63 72 80 88 130 170 210 249 287 324 360 396
10
5 11 16 21 26 32 40 49 57 66 75 84 92 136 178 220 261 300 339 377 414
11
5 11 16 22 27 33 42 51 60 69 78 87 97 142 186 230 272 314 355 394 433
12
6 11 17 23 29 34 44 53 62 72 82 91 101 148 194 240 284 327 370 411 452
13
6 12 18 24 30 36 45 55 65 75 85 95 105 154 202 250 296 341 385 428 470
14
6 12 19 25 31 37 47 57 68 78 88 99 109 160 210 260 308 354 400 445 489
15
6 13 19 26 32 39 49 59 70 81 92 102 113 166 218 269 319 367 415 461 506
16
7 13 20 27 33 40 51 61 73 84 95 106 117 172 226 278 330 379 429 477 524
17
7 14 21 27 34 41 52 63 75 86 98 109 121 178 233 288 341 392 443 492 541
18
7 14 21 28 35 43 54 66 77 89 101 113 125 183 241 297 352 405 458 508 559
19
7 15 22 29 37 44 56 68 80 92 104 116 129 189 248 306 363 417 472 524 577
20
8 15 23 30 38 45 57 70 82 95 107 120 133 195 256 316 374 430 487 540 594
21
8 16 23 31 39 47 59 72 85 98 111 124 136 201 263 325 385 443 501 556 612
22
8 16 24 32 40 48 60 73 86 100 113 126 139 205 269 332 393 452 511 568 624
23
8 16 24 32 40 48 62 75 88 102 115 129 142 209 274 338 401 461 522 579 637
24
8 16 25 33 41 49 63 76 90 104 117 131 145 213 280 345 409 470 532 591 650
25
8 17 25 34 42 50 64 78 92 106 120 134 148 217 285 352 417 479 542 602 662
26
9 17 26 34 43 51 65 79 93 108 122 136 151 221 291 358 425 489 553 614 675
27
9 17 26 35 44 52 66 81 95 110 124 139 153 226 296 365 433 498 563 625 688
28
9 18 27 36 44 53 68 82 97 112 127 141 156 230 301 372 440 507 573 637 700
29
9 18 27 36 45 54 69 84 99 114 129 144 159 234 307 379 448 516 584 648 713
30
9 18 28 37 46 55 70 85 100 116 131 147 162 238 312 385 456 525 594 660 725
31
9 19 28 37 47 56 71 86 102 118 133 149 165 242 318 392 464 534 605 671 738
32
10 19 29 38 48 57 73 88 104 120 136 152 168 247 324 399 473 544 616 684 752
33
10 19 29 39 49 58 74 90 106 122 138 155 171 251 329 406 481 554 627 696 765
34
10 20 30 39 49 59 75 91 108 124 141 157 174 255 335 413 490 564 638 708 778
35
10 20 30 40 50 60 77 93 110 126 143 160 177 260 341 421 498 573 649 720 792
36
10 20 31 41 51 61 78 94 111 128 146 163 180 264 347 428 507 583 660 732 805
37
10 21 31 42 52 62 79 96 113 131 148 165 183 269 352 435 515 593 671 745 819
38
11 21 32 42 53 63 80 97 115 133 150 168 186 273 358 442 523 602 682 757 832
39
11 21 32 43 54 64 82 99 117 135 153 171 189 277 364 449 532 612 692 769 846
40
11 22 33 44 54 65 83 101 119 137 155 173 192 282 370 456 540 622 703 781 859
41
11 22 33 44 55 66 84 102 121 139 158 176 195 286 376 463 549 632 714 793 872
42
11 22 34 45 56 67 86 104 123 141 160 179 198 291 381 470 557 641 725 806 886
43
11 23 34 46 57 68 87 105 124 143 163 182 201 295 387 478 566 651 736 818 899
44
12 23 35 46 58 69 88 107 126 146 165 184 204 299 393 485 574 661 747 830 913
45
12 23 35 47 59 70 89 108 128 148 167 187 207 304 399 492 583 671 758 842 926
46
12 24 36 48 60 72 91 110 130 150 170 190 210 308 405 499 591 681 770 855 940
47
12 24 36 48 60 73 92 112 132 152 172 193 213 313 411 507 600 691 781 867 954
48
12 25 37 49 61 74 93 113 134 154 175 195 216 317 416 514 609 700 792 880 967
49
12 25 37 50 62 75 95 115 136 157 177 198 219 322 422 521 617 710 804 892 981
50
13 25 38 50 63 76 96 117 138 159 180 201 222 326 428 529 626 720 815 905 995
51
13 26 38 51 64 77 97 118 140 161 182 204 225 331 434 536 635 730 826 918 1009
52
13 26 39 52 65 78 99 120 141 163 185 207 228 335 440 543 643 740 838 930 1023
53
13 26 39 53 66 79 100 121 143 165 187 209 231 340 446 551 652 750 849 943 1036
54
13 27 40 53 67 80 101 123 145 168 190 212 234 345 452 558 661 760 860 955 1050
55
13 27 40 54 67 81 103 125 147 170 192 215 237 349 458 565 669 770 872 968 1064
56
14 27 41 55 68 82 104 126 149 172 195 218 241 354 464 573 678 780 883 980 1078
57
14 28 42 55 69 83 105 128 151 174 197 220 244 358 470 580 687 790 894 993 1092
58
14 28 42 56 70 84 107 130 153 176 200 223 247 363 476 587 695 800 905 1005 1106
59
14 28 43 57 71 85 108 131 155 179 202 226 250 367 482 595 704 810 917 1018 1119
60
14 29 43 57 72 86 109 133 157 181 205 229 253 372 488 602 713 820 928 1031 1133
61
14 29 43 58 72 87 110 134 158 182 206 231 255 375 492 607 719 827 935 1039 1142
62
15 29 44 58 73 88 111 135 159 184 208 232 257 378 495 611 724 833 943 1047 1151
63
15 29 44 59 74 88 112 136 160 185 210 234 259 381 499 616 730 840 950 1055 1160
64
15 30 44 59 74 89 113 137 162 187 211 236 261 383 503 621 735 846 957 1063 1169
65
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