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國泰人壽旅行平安保險海外醫療專機運送附加條款(實物給付
型保險商品)
（海外醫療專機運送服務）
（本附加條款需申請附加後，始生效力）
（免費申訴電話：0800-036-599）
核 准 文 號
中華民國105年6月2日金管保壽字第10502063980號
第一條 附加條款之訂定及構成
本國泰人壽旅行平安保險海外醫療專機運送附加條款(實物給付型保險商品)（以下簡稱本附加條款），
依要保人之申請，經本公司同意後，附加於「國泰人壽旅行平安保險」（以下簡稱本契約）。
本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
第二條 名詞定義
本附加條款名詞定義如下：
一、「服務區域」：係指中國大陸(含香港、澳門地區)、日本、韓國、越南、新加坡、菲律賓、印尼、
馬來西亞、緬甸、泰國、寮國及柬埔寨。
二、「中華民國」:指台、澎、金、馬等，由中華民國政府所管轄之地區。
三、「住院」：指被保險人經當地政府登記合格且合法經營之醫院醫師診斷，必須入住醫院，且正式辦
理住院手續並確實在醫院接受診療者。
四、「救助機構」:指與本公司合作，提供醫療服務與協助安排海外醫療專機之機構。
五、「醫療專機」: 指為海外醫療運送之目的而由救助機構安排，專為被保險人服務之航空飛行器。
六、「專屬醫師」: 指隸屬於救助機構，領有醫師證書及執業證書，合法執業之醫師。
七、「護理人員」: 指隸屬於救助機構，領有護理人員證書及執業證書，合法執業之護理人員。
八、「定期航班」: 係指依航空公司之時刻表及價目表航行於固定機場，提供旅客服務之班機。
九、「親屬」:係指被保險人之配偶或二等親以內之親屬。
第三條 海外醫療專機運送服務之提供
被保險人於本附加條款有效期間內，在服務區域內接受住院治療，經專屬醫師及被保險人之主治醫師診
斷認為情況緊急，需藉由配備有醫療及護理設備之醫療專機(非定期航班)，並應由專屬醫師或護理人員
於運送過程中提供必要之醫療服務陪同返國治療而依法取得中華民國入境許可，且機場可供醫療專機正
常起降以執行運送服務者，本公司應安排醫療專機護送被保險人至約定之中華民國境內醫療院所接受治
療。海外醫療專機運送服務以提供一次為限。
前項所稱情況緊急係指危及生命安危之嚴重情況而非屬下列情形之一者:
一、可於當地獲得充分醫療照顧。
二、可在無醫療伴護之情況下繼續行程或工作。
第一項情形如經專屬醫師及被保險人之主治醫師認定被保險人恐因空中運送過程中之航空生理差異而致
病況惡化或導致死亡之情形者，本公司得拒絕安排海外醫療專機運送服務，然被保險人病況惡化或恐導
致死亡之情形已排除或穩定後，本公司將依約定完成服務。
為達成海外醫療專機運送所生之相關交通工具費用、陪同專屬醫師及護理人員之費用、醫療設備與必要
用品及相關之費用，由本公司負擔。但不包括因被保險人、其親屬或其代理人未經本公司同意，自行處
理所生之額外費用。
第四條 海外醫療專機運送服務之規格
本公司提供之海外醫療專機運送服務應符合下列條件:
一、救助機構之資格:提供醫療服務之機構需屬於依醫療法所設立之醫療社團或醫療財團法人，另協助
本公司安排醫療專機者，需屬於依公司法所設立並得經營相關業務之公司。
二、實施運送服務人員之資格及人數:救助機構應至少提供專屬醫師或護理人員，於運送過程中全程陪
同，並提供必要之醫療服務。
三、運送設備:指經民航局認證（緊急醫療專機應完成航/機務各階段驗證）或符合航空飛行器所屬國籍
之法令規定，得辦理醫療專機運送之航空飛行器。
四、醫療設備:醫療專機內至少應配備有緊急醫療運送所需之電源、醫療用等級氧氣、艙壓控制、呼吸
器、電擊器等設備。
第五條 救助機構異動時之通知
本附加條款有效期間內本公司有變更救助機構之權利，並應於變更時以書面通知要保人。但不因此變更
本公司依第四條約定之規格提供海外醫療專機運送服務。
第六條 無法依約提供服務時之補償機制
被保險人符合第三條約定之運送條件，惟本公司未依約定提供海外醫療專機運送服務或提供不符合第四
條所約定規格之服務者，除因可歸責於被保險人或其代理人之情形所致者外，本公司應給付補償金。
前項補償金之計算方式以新台幣三百萬元為限。但被保險人已運送回國時，將扣除本公司因提供定期航
班、不符合第四條所約定規格之醫療專機或其他運送方式及第三條第四項所支出之費用後給付補償金。
第七條 除外責任
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負提供第三條海外醫療專機運送服務與
第六條第一項給付補償金的責任:
一、被保險人在本契約生效前一百八十日以內曾接受診療之疾病。
二、因本契約第十三條除外責任之原因及第十四條不保事項之活動所致者。
三、被保險人以境外醫療為目的而進行之器官移植、醫學美容或其他治療行為。
第八條 海外醫療專機運送服務需求之通知
被保險人於服務區域內接受住院治療，並符合第三條之約定者，被保險人、其親屬或其代理人得以電話
向本公司海外急難專線告知下列事項：
一、被保險人之全名、身分證字號、護照號碼、出國日期(目的)、保單號碼、出生日期。
二、救助機構可與被保險人、其親屬或其代理人聯絡之電話號碼。
三、被保險人住院之當地醫院電話號碼及地址（或主治醫師姓名、聯絡方式）。
四、簡要描述住院發生之地點、被保險人狀況及所需之救助。
前項情形被保險人、其親屬或其代理人未告知第一至第三款事項時，本公司得拒絕提供海外醫療專機運
送服務。本公司於必要時並得要求被保險人、其親屬或其代理人，提供護照或相關文件俾確認身分。
本公司於必要得經被保險人或其親屬之同意及協助下，請被保險人住院之當地醫院提供必要的病情摘
要、檢驗報告及影像檢查報告。
被保險人、其親屬或其代理人如唆使他人或以其他不法手段製造不實醫療文件或陳述，或有任何隱瞞之
情事，而使本公司執行該次醫療專機運送服務，本公司除將終止契約外，並得要求被保險人、其親屬或
其代理人賠償該次醫療專機運送服務之所有相關費用。
第九條 受益人的指定
本附加條款海外醫療專機運送服務之對象為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
國泰人壽旅行平安保險海外醫療專機運送附加條款(實物給付型保險商品)
費率表
保險期間(天) 總保費 保險期間(天) 總保費 保險期間(天) 總保費 保險期間(天) 總保費 保險期間(天) 總保費
保險期間(天)
總保費
1 54 31 241 61 372 91 460 121 537 151 590
2 56 32 245 62 376 92 462 122 540 152 591
3 65 33 249 63 379 93 465 123 542 153 592
4 83 34 253 64 383 94 468 124 544 154 594
5 103 35 257 65 387 95 471 125 546 155 595
6 114 36 261 66 390 96 473 126 548 156 597
7 119 37 265 67 393 97 476 127 550 157 598
8 124 38 270 68 396 98 479 128 552 158 599
9 130 39 274 69 400 99 481 129 554 159 600
10 135 40 279 70 403 100 484 130 556 160 602
11 141 41 283 71 406 101 487 131 558 161 603
12 148 42 288 72 409 102 490 132 560 162 604
13 154 43 292 73 411 103 492 133 561 163 605
14 161 44 297 74 415 104 495 134 563 164 607
15 167 45 302 75 417 105 498 135 565 165 608
16 174 46 306 76 420 106 500 136 567 166 609
17 180 47 311 77 423 107 503 137 569 167 611
18 186 48 316 78 425 108 506 138 570 168 612
19 191 49 320 79 429 109 508 139 572 169 613
20 196 50 325 80 431 110 511 140 573 170 614
21 201 51 329 81 434 111 514 141 575 171 615
22 206 52 334 82 436 112 516 142 576 172 617
23 210 53 338 83 439 113 519 143 578 173 618
24 215 54 343 84 442 114 521 144 579 174 619
25 218 55 347 85 444 115 523 145 581 175 620
26 222 56 351 86 447 116 526 146 583 176 621
27 226 57 356 87 449 117 529 147 584 177 622
28 230 58 360 88 452 118 531 148 586 178 623
29 234 59 364 89 455 119 533 149 587 179 625
30 237 60 368 90 457 120 535 150 588 180 626
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