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    國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(乙型)

    商品DM
    商品條款 商品費率
    這是附約保險
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    國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款
    (乙型)
    （突發疾病住院醫療保險金）
    （免費申訴電話：0800-036-599）
    （本附加條款需申請附加後，始生效力）
    備 查 文 號
    中華民國98年12月29日國壽字第98120872號
    中華民國101年9月3日國壽字第101090001號
    中華民國102年1月1日國壽字第102010002號
    中華民國102年11月6日國壽字第102110002號
    第一條 附加條款之訂定及構成
    本國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(乙型)（以下簡稱本附
    加條款），依要保人之申請，經本公司同意後，附加於國泰人壽旅行平安保險（以下
    簡稱本契約）。
    本附加條款構成本契約之一部分，本契約與本附加條款牴觸者，應優先適用本附加條
    款。
    本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
    第二條 名詞定義
    本附加條款名詞定義如下：
    一、「中華民國境外」：指台、澎、金、馬以外，非由中華民國政府所管轄之範圍。
    二、「突發疾病」：指被保險人自本契約生效日起所發生突發且急性，需即時住院治
    療始能避免損及身體健康之疾病。但不包括被保險人因意外傷害事故受傷致成之
    疾病。
    三、「住院」：指被保險人經當地政府登記合格且合法經營之醫院醫師診斷，必須入
    住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
    四、「醫療費用」：指在中華民國境外住院，自住院第一日起至第一百八十日止所實
    際發生之醫療費用，包含病房費、管灌飲食以外之膳食費、特別護士費以外之護
    理費、指定醫師、醫師指示用藥、血液（非緊急傷病必要之輸血）、掛號費及證
    明文件、來往醫院之救護車費、手術費、診療費、檢驗費、治療材料費及醫療器
    材使用費。
    第三條 突發疾病住院醫療保險金的給付
    被保險人於本契約有效期間內，於中華民國境外發生突發疾病而住院治療者，本公司
    就其於中華民國境外住院期間內所發生的實際醫療費用，給付「突發疾病住院醫療保
    險金」。但同一疾病住院醫療保險金給付總額不得超過保險單所記載之「突發疾病醫
    療保險金限額」乘上「海外特定地區限額調整係數表」(詳附表)之調整係數所得之金
    額。
    第四條 醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式
    第三條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具
    有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司
    依被保險人實際支付之各項費用之100％給付，惟仍以前述突發疾病住院醫療保險金
    條款約定之限額為限。
    第五條 除外責任
    被保險人因下列各款疾病或原因所生之住院費用，本公司不負給付突發疾病住院醫療
    保險金的責任。
    一、被保險人在本契約生效前一百八十日以內曾接受診療之疾病。
    二、因本契約第十三條除外責任之原因及第十四條不保事項之活動致成之疾病。
    三、任何以獲得境外醫療為目的之出國治療行為。
    四、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
    五、被保險人之犯罪行為。
    六、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
    被保險人因下列事故所生之住院費用，本公司不負給付突發疾病住院醫療保險金的責
    任。
    一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
    二、外觀可見之天生畸形。
    三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
    四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所
    致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
    五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的
    者。
    六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
    (一)懷孕相關疾病：
    1.子宮外孕。
    2.葡萄胎。
    3.前置胎盤。
    4.胎盤早期剝離。
    5.產後大出血。
    6.子癲前症。
    7.子癇症。
    8.萎縮性胚胎。
    9.胎兒染色體異常之手術。
    (二)因醫療行為所必要之流產，包含：
    1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
    2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
    3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
    4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
    5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
    (三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
    1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產
    婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二
    產程超過2小時胎頭仍無下降。
    2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
    a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性
    者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
    b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
    3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
    a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
    b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
    c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影
    確定者。
    d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆
    腔腫瘤）致影響生產者。
    4.胎位不正。
    5.多胞胎。
    6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
    7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
    8.分娩相關疾病：
    a.前置胎盤。
    b.子癲前症及子癇症。
    c.胎盤早期剝離。
    d.早期破水超過24小時合併感染現象。
    e.母體心肺疾病：
    (a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
    (b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
    (c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
    七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
    第六條 突發疾病住院醫療保險金的申領
    受益人申領「突發疾病住院醫療保險金」時應檢具下列文件：
    一、保險金申請書。
    二、保險單或其謄本。
    三、醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具
    診斷書或住院證明。）
    四、各項醫療費用收據。
    五、受益人之身分證明。
    受益人申請「突發疾病住院醫療保險金」時，本公司按申請當日臺灣銀行收盤買入即
    期匯率（以新臺幣買入外幣）計算，以新臺幣給付保險金。
    受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其
    費用由本公司負擔。
    第七條 受益人的指定
    本附加條款各項保險金受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。
    被保險人身故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定
    繼承人為該部分保險金之受益人。
    前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
    附表：海外特定地區限額調整係數表
    地區
    美加
    日本、歐洲、紐澳
    其他地區
    調整係數
    300%
    150%
    100%
    國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(乙型)費率表(非保戶件)
    單位：元
    保險金額(萬)
    1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 300
    保險期間(天)
    保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
    1
    2 4 6 8 10 12 15 19 22 25 29 32 35 52 68 84 99 114 129 144 158 174 190 204 219 233 240 247 254 261 275 357
    2
    2 4 7 9 11 13 17 20 24 28 31 35 39 57 75 92 109 126 142 158 174 191 208 224 240 256 264 271 279 287 302 392
    3
    2 5 7 9 12 14 18 22 26 30 34 37 41 61 80 99 117 134 152 169 186 204 223 240 257 273 282 290 298 307 323 419
    4
    3 6 9 12 15 19 24 29 34 39 44 49 54 80 105 129 153 176 199 222 244 268 292 314 337 359 370 380 391 402 424 550
    5
    4 8 11 15 19 23 29 35 41 48 54 60 66 98 128 158 187 216 244 271 298 327 357 384 412 439 452 465 478 492 518 672
    6
    4 8 12 16 20 24 31 38 44 51 58 65 72 105 138 170 202 232 263 292 321 353 385 414 444 472 487 501 515 530 558 724
    7
    4 9 13 17 22 26 33 40 48 55 62 69 77 113 148 183 216 249 282 313 344 378 412 444 475 506 522 537 552 568 598 776
    8
    5 9 14 18 23 28 35 42 50 58 65 73 81 119 156 192 227 262 296 329 362 397 433 467 500 533 549 565 581 597 629 817
    9
    5 10 14 19 24 29 37 44 52 61 69 77 85 124 163 202 239 275 311 345 379 417 455 490 525 559 576 593 610 627 660 857
    10
    5 10 15 20 25 30 38 47 55 63 72 80 89 130 171 211 250 288 325 361 397 437 476 513 549 585 603 621 638 656 691 897
    11
    5 11 16 21 26 32 40 49 57 66 75 84 93 136 179 221 261 301 340 378 415 456 498 536 574 612 630 649 667 686 723 938
    12
    5 11 16 22 27 33 42 51 60 69 78 87 97 142 186 230 272 314 355 394 433 476 519 559 599 638 657 677 696 715 754 978
    13
    6 11 17 23 29 34 44 53 62 72 82 91 101 148 194 239 284 326 369 410 451 496 541 582 624 664 684 704 724 745 785 1018
    14
    6 12 18 24 30 36 45 55 65 75 85 95 105 154 202 249 295 339 384 426 469 515 562 605 648 690 711 732 753 774 816 1059
    15
    6 12 18 25 31 37 47 57 67 77 88 98 108 159 209 258 305 351 398 442 485 534 582 627 671 715 737 758 780 802 845 1096
    16
    6 13 19 25 32 38 49 59 70 80 91 101 112 165 216 267 316 364 411 457 502 552 602 649 695 740 762 785 807 830 874 1135
    17
    7 13 20 26 33 39 50 61 72 83 94 105 116 170 223 276 327 376 425 472 519 571 622 670 718 765 788 811 834 857 904 1172
    18
    7 14 20 27 34 41 52 63 74 86 97 108 120 176 231 285 337 388 439 487 536 589 643 692 741 789 813 837 861 885 933 1211
    19
    7 14 21 28 35 42 53 65 76 88 100 112 123 181 238 294 348 400 453 503 553 608 663 714 765 814 839 863 888 913 962 1248
    20
    7 14 22 29 36 43 55 67 79 91 103 115 127 187 245 303 358 412 467 518 570 626 683 735 788 839 864 890 915 941 992 1286
    21
    7 15 22 30 37 45 57 69 81 94 106 118 131 192 252 311 369 425 480 533 586 645 703 757 811 864 890 916 942 968 1021 1324
    22
    8 15 23 30 38 46 58 70 83 95 108 121 134 196 258 318 377 433 490 544 598 658 718 773 828 882 908 935 962 988 1042 1352
    23
    8 15 23 31 39 46 59 72 84 97 110 123 136 200 263 324 384 442 500 555 611 671 732 788 845 899 927 954 981 1008 1063 1379
    24
    8 16 24 32 39 47 60 73 86 99 113 126 139 204 268 331 392 451 510 566 623 685 747 804 861 917 945 973 1001 1028 1084 1406
    25
    8 16 24 32 40 48 61 74 88 101 115 128 142 208 273 337 399 460 520 577 635 698 761 820 878 935 963 992 1020 1048 1105 1434
    26
    8 16 25 33 41 49 63 76 90 103 117 131 144 212 279 344 407 468 530 588 647 711 776 835 895 953 982 1011 1040 1069 1126 1461
    27
    8 17 25 33 42 50 64 77 91 105 119 133 147 216 284 350 415 477 540 600 659 725 790 851 912 971 1000 1030 1059 1089 1147 1489
    28
    9 17 26 34 43 51 65 79 93 107 121 136 150 220 289 357 422 486 550 611 671 738 805 867 929 989 1019 1049 1079 1109 1168 1516
    29
    9 17 26 35 43 52 66 80 95 109 124 138 153 224 294 363 430 495 560 622 683 751 819 882 945 1007 1037 1068 1098 1129 1190 1543
    30
    9 18 26 35 44 53 67 81 96 111 126 140 155 228 299 369 438 504 570 633 696 765 834 898 962 1024 1056 1087 1118 1149 1211 1571
    31
    9 18 27 36 45 54 68 83 98 113 128 143 158 232 305 376 445 512 580 644 708 778 848 914 979 1042 1074 1106 1137 1169 1232 1598
    32
    9 18 27 37 46 55 70 84 100 115 130 146 161 236 310 383 453 522 590 655 721 792 864 930 997 1061 1093 1126 1158 1190 1254 1627
    33
    9 19 28 37 47 56 71 86 101 117 133 148 164 241 316 390 461 531 601 667 733 806 879 947 1014 1080 1113 1146 1178 1211 1277 1656
    34
    9 19 28 38 47 57 72 87 103 119 135 151 167 245 321 396 469 540 611 679 746 820 895 963 1032 1099 1132 1166 1199 1232 1299 1685
    35
    10 19 29 39 48 58 73 89 105 121 137 153 169 249 327 403 478 550 622 690 759 835 910 980 1050 1118 1152 1186 1220 1254 1321 1714
    36
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    37
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    國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(乙型)費率表(非保戶件)
    單位：元
    保險金額(萬)
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    保險期間(天)
    保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費
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    國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(乙型)費率表(保戶件)
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    國泰人壽旅行平安保險海外突發疾病醫療健康保險附加條款(乙型)費率表(旅行社件)
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