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(舊版)國泰人壽團體職業傷害身故或第一級殘廢保險附加條款

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國泰人壽團體職業傷害身故或第一級殘廢保險附加條款
(職業傷害身故保險金、職業傷害第一級殘廢保險金)
(本附加條款需申請附加並經本公司同意後,始生效力)
(免費申訴電話:0800-036-599
中華民國1021216102120358
第一條 附加條款之訂定及構
國泰人壽團體職業傷害身故或第一級殘廢保險附加條款(以下簡稱本附加條款)依要保人之申請
本公司同意後,附加於本公司國泰人壽團體傷害保險(以下簡稱本契約)
本附加條款附加於本契約上,並構成本契約之一部分;本附加條款未約定者,悉依本契約之約定。
第二條 名詞定義
附加條款所稱「職業傷害事故」係指被保險人於執行職務時遇意外傷害事故致其身體蒙受傷害,
並經勞保局審定為職業傷害之事故且已給付者。
第三條 職業傷害身故保險金的給
保險人於本契約有效期間內遭受本附加條款第二條約定的職業傷害事故,自職業傷害事故發生之日起
一百八十日以內致成死亡者本公司按保險單上所記載該被保險人之「職業傷害身故保險金額」給付「職
業傷害身故保險金」但超過一百八十日死亡者受益人若能證明被保險人之死亡與該職業傷害事故具有
因果關係者,不在此限。
第四條 職業傷害第一級殘廢保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受本附加條款第二條約定的職業傷害事故,自職業傷害事故發生之日起
一百八十日以內致成附表一所列第一級殘廢項目之一者,本公司按保險單上所記載該被保險人之「職業
傷害身故保險金額」,給付「職業傷害第一級殘廢保險金」。但超過一百八十日致成第一級殘廢項目者,
受益人若能證明被保險人之殘廢與該職業傷害事故具有因果關係者,不在此限。
被保險人因同一職業傷害事故致成附表一所列二項以上第一級殘廢項目時,本公司僅給付一項「職業傷
害第一級殘廢保險金」
被保險人因本次職業傷害事故所致之殘廢,如合併以前(含本契約訂立前)的殘廢,符合附表所列
一級殘廢項目之一者,本公司按致成第一級殘廢項目給付殘廢保險金,但以前的殘廢,視同已給付殘廢
保險金,應依附表二所列比例扣除之
同一被保險人之「職業傷害第一級殘廢保險金」最多以給付一次為限。
第五條 保險給付的限制
被保險人於本契約有效期間內因同一職業傷害事故致成第一級殘廢後身故,並符合本附加條款第三條及
第四條約定之申領條件時,本公司之給付總金額合計最高以保險單上所記載該被保險人之「職業傷害身
故保險金額」為限。
被保險人於本契約有效期間內因不同職業傷害事故致成第一級殘廢、身故時,受益人得依本附加條款第
三條及第四條之約定分別申領保險金,不適用前項之約定。
第六條 職業傷害身故保險金的申
受益人申領職業傷害身故保險金應檢具下列文件:
、保險金申請書。
二、相驗屍體證明書或死亡診斷書;但必要時本公司得要求提供職業傷害事故證明文件。
、被保險人除戶戶籍謄本。
、勞工保險給付收據影本。
、受益人之身分證明文件。
第七條 職業傷害第一級殘廢保險金的申領
受益人申領「職業傷害第一級殘廢保險金」時應檢具下列文件:
、保險金申請書。
、勞工保險殘廢診斷書;但必要時本公司得要求提供職業傷害事故證明文件。
、勞工保險給付收據影本。
、受益人之身分證明文件。
受益人申領職業傷害第一級殘廢保險金時,本公司得對被保險人的身體予以檢驗,必要時並得經受益人
同意調閱被保險人之就醫相關資料,其費用由本公司負擔
第八條 受益人的指定與變更
職業傷害第一級殘廢保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。
職業傷害身故保險金受益人的指定及變更,以被保險人的家屬或其法定繼承人為限。受益人之指定及變
更,要保人得依下列約定辦理:
、於訂立本契約時,經被保險人同意指定受益人
、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人,如要保人未將前述變更通知本公司者,不得對抗本
公司。
前項受益人的變更,於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時,本公司應即予批註或發給
批註書。
本公司為給付各項保險金時,應以受益人直接申領為限。
附表一:第一級殘廢程度表
項目
項次
殘廢程度
殘廢等級
神經障害
(註1)
1-1-1
中樞神經系統機能遺存極度障害終身不能從事任何工作經常需
醫療護理或專人周密照護者。
1
視力障害
(註2)
2-1-1
雙目均失明者。
1
咀嚼吞嚥及言
語機能障害
(註3)
3-1-1
永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。
1
胸腹部臟器機
能障害
(註4)
4-1-1
胸腹部臟器機能遺存極度障害終身不能從事任何工作經常需要
醫療護理或專人周密照護者。
1
上肢缺損障害
5-1-1
兩上肢腕關節缺失者。
1
下肢缺損障害
6-1-1
兩下肢足踝關節缺失者。
1
1
1-1.「神經障害等級」之審定基本原則:綜合其病灶症狀,對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情
況依下列狀況定其等級。於審定時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依
因重度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者:適用第1級。
2
2-1.「視力」之測定,應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者或依矯正後發生不等像症,因而有
影響顯著者,得以裸眼視力測定之。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力0.02以下而言,並包括眼球喪失、摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前
手動者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。
3
3-1.咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下關節等之障害),所
引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障害
併定為「咀嚼、吞嚥障害」:
「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質食物外,不能攝
取或吞嚥者。
3-2.言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等:
「喪失言語機能障害」係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中,有三種以
上不能構音者。
A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬)
G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙)
4
4-1.胸腹部臟器:
1)胸部臟器,包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。
2)腹部臟器,包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。
3)泌尿器,包括腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
4)生殖器,包括內生殖器及外生殖器等。
4-2.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之
狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
附表二:第二級至第十ㄧ級殘廢程度表
項目
項次
殘廢等級
扣除比例
神經障害
(註1)
1-1-1
2
90%
1-1-2
3
80%
1-1-3
7
40%
視力障害
(註2)
2-1-1
5
60%
2-1-2
7
40%
2-1-3
4
70%
2-1-4
6
50%
2-1-5
7
40%
聽覺障害
(註3)
3-1-1
5
60%
3-1-2
7
40%
缺損及機能障
(註4)
4-1-1
9
20%
咀嚼吞嚥及言
語機能障害
(註5)
5-1-1
5
60%
5-1-2
7
40%
胸腹部臟器機
能障害
(註6)
6-1-1
2
90%
6-1-2
3
80%
6-1-3
7
40%
臟器切除
6-2-1
9
20%
膀胱機能障害
6-3-1
3
80%
脊柱運動障害
(註7)
7-1-1
7
40%
上肢缺損障害
8-1-1
5
60%
8-1-2
6
50%
手指缺損障害
(註8)
8-2-1
3
80%
8-2-2
7
40%
8-2-3
7
40%
8-2-4
7
40%
8-2-5
8
30%
8-2-6
8
30%
8-2-7
9
20%
8-2-8
11
5%
上肢機能障害
(註9)
8-3-1
2
90%
8-3-2
3
80%
8-3-3
6
50%
8-3-4
6
50%
8-3-5
7
40%
8-3-6
8
30%
8-3-7
4
70%
8-3-8
5
60%
8-3-9
7
40%
8-3-10
7
40%
8-3-11
8
30%
8-3-12
6
50%
8-3-13
9
20%
手指機能障害
(註 10
8-4-1
5
60%
8-4-2
8
30%
8-4-3
8
30%
8-4-4
8
30%
8-4-5
11
5%
8-4-6
9
20%
8-4-7
10
10%
下肢缺損障害
9-1-1
5
60%
9-1-2
6
50%
縮短障害
(註 11
9-2-1
7
40%
足趾缺損障害
(註 12
9-3-1
5
60%
9-3-2
7
40%
下肢機能障害
(註 13
9-4-1
2
90%
9-4-2
3
80%
9-4-3
6
50%
9-4-4
6
50%
9-4-5
7
40%
9-4-6
8
30%
9-4-7
4
70%
9-4-8
5
60%
9-4-9
7
40%
9-4-10
7
40%
9-4-11
8
30%
9-4-12
6
50%
9-4-13
9
20%
足趾機能障害
(註 14
9-5-1
7
40%
9-5-2
9
20%
1
1-1.「神經障害等級」之審定基本原則:綜合其病灶症狀,對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情
況依下列各項狀況定其等級。於審定時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資
料為依據。
1)因高度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者:適用第 2 級。
2)為維持生命必要之日常生活活動尚可自理,但因神經障害高度,終身不能從事工作者:適用 3 級。
3)上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等
4)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲
減退、人格變化等高度障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂
行其工作者:適用第 3 級。
5)因中等度神經障害,精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者:適用第 7 級。
6中樞神經系統障害如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺依影像檢查始可證明之輕度腦
萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
7樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障按其發現部位所定等級定之,諸如因言語中
樞損傷所致之失語症,準用言語機能障害審定之。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時,須綜合
其障害狀況定其等級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞,
即成癲癇性精神病狀態者,依附註 1-1 原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以經專科醫師之治療,認為
不能期待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審定之:
1)雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第 3 級。
2)雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第 7 級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害,不
單由於內耳障害引起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少,其審定標準如次:
1)為維持生命必要之日常生活活動仍有可能,但因高度平衡機能障害,終身不能從事任何工作者:適用第 3
級。
2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第 7 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障
害、生殖器障害等,依附註 1-1 之原則,綜合其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒後遺症障害之審定,綜合其所遺諸症候,按照附
註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級。
2
2-1.「視力」之測定,應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者或依矯正後發生不等像症,因而有
影響顯著者,得以裸眼視力測定之。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言並包括眼球喪失、摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前
手動者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。
3
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時,應將兩耳之聽覺障害綜合審定。
3-2.聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之。
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之。
4
4-1.「鼻部缺損」,係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度。其「機能永久遺存顯著障害」,係指兩側鼻孔閉塞、
鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺脫失者。
5
5-1.咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害),所引
起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障害
合併定為「咀嚼、吞嚥障害」
「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動,致除粥、糊、或類似之食物以外,不
能攝取或吞嚥者
5-2.言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等:
「言語機能遺存顯著障害」係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中,
有二種以上不能構音者。
A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬)
G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害,祇以言語表示對方不能通曉其意思者,準用「言語機能遺存顯著障害」所定等
級。
6
6-1.胸腹部臟器:
1)胸部臟器,包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。
2)腹部臟器,包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。
3)泌尿器,包括腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
4)生殖器,包括內生殖器及外生殖器等。
6-2.大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副腎、
輸尿管、膀胱及尿道等。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之
狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
7
7-1.脊柱運動障害:
「永久遺存顯著運動障害」係指頸柱完全強直,或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動
之中,二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者。
8
8-1.「手指缺失」係指
1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。
2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合殘廢標準,接合後機能雖完全正常,拇指之部份仍視為
缺失,而拇趾之自截部份不予計入。
9
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,下列情況者
1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3.以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:
1「喪失機能,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
2「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3「運動障害,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
9-4.運動限制之測定:
1各關節之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原因及程度明顯時,採用主動運動之運動範圍,如障害
程度不明確時,則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。
2)經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。
9-5.上下肢關節名稱如說明圖。
10
10-1.「手指永久喪失機能」係指:
1)在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
2)在其他各指,中手指節關節,或近位指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
11
11-1.下肢縮短之測定,自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度,與健側下肢比較測定其短縮程度。
12
12-1.「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
13
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:
1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。
2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.下肢之機能障害「喪失機能「顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該項規定。
14
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者:
1一趾末切斷二分之一以上者,或中足趾關節趾關節之運動可能範失生理運動範圍二分之一以
上者。
2)在第二趾,自末關節以上切斷者,或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者。
3)在第三、四、五各趾,係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者。
15
15-1.機能永久喪失及顯著障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治療後的結
為基準判定。但立即可判定者不在此限。
國泰人壽團體職業傷害身故或第一級殘保險附加條款
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