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南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽意外傷害失能給付團體保險附約
重大燒燙傷保險金附加條款
重大燒燙傷保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
中華民國 88 年 10 月 30 日台財保第 881861291 號函核准
中華民國一百零九年一月一日依中華民國 108年 4月 9日
金 管 保 壽 字 第 1 0 8 0 4 9 0 4 9 4 1 號 函 修 正
附加條款之訂定及構成
第一條
本南山人壽意外傷害失能給付團體保險附約重大燒燙傷保險金附加條款(以下簡稱本附加條款)，依要
保人之申請，經本公司同意後，附加於南山人壽意外傷害失能給付團體保險附約(以下簡稱本契約)後
生效。
本附加條款附加於本契約上，並構成本契約之一部分，本契約與本附加條款牴觸者，以本附加條款為
準。本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
保險範圍
第二條
被保險人於本附加條款有效期間內，因遭受本契約約定之意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重
大燒燙傷時，本公司依本附加條款之約定，給付重大燒燙傷保險金。
重大燒燙傷保險金的給付
第三條
被保險人於本附加條款有效期間內遭受本契約約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百
八十日以內致成身體蒙受二度燒燙傷面積大於全身 20％、三度燒燙傷面積大於全身 10％或顏面燒燙
傷合併五官功能障礙者（上述燒燙傷統稱為重大燒燙傷，其範圍依國際疾病分類標準，詳見附表），
本公司按該被保險人之保險金額的百分之二十五給付重大燒燙傷保險金。但超過一百八十日致成重大
燒燙傷者，受益人若能證明被保險人之重大燒燙傷與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
保險給付的限制
第四條
同一被保險人依本附加條款及其他包含重大燒燙傷保險金給付之保險契約、保險附約、附加條款，所
得申請之重大燒燙傷保險金合計最高為新台幣二百五十萬元，並以一次為限。
除外責任（原因）
第五條
被保險人因下列原因致成重大燒燙傷時，本公司不負給付保險金的責任：
(樣本)
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一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
前項第一款情形（除被保險人的故意行為外），致被保險人重大燒燙傷時，本公司仍給付保險金。
不保事項
第六條
被保險人從事下列活動，致成重大燒燙傷時，除契約另有約定外，本公司不負給付保險金的責任：
一、 被保險人從事特技表演的競賽或表演。
二、 被保險人從事汽車、機車或自由車等的競賽或表演。
重大燒燙傷保險金的申領
第七條
受益人申領「重大燒燙傷保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫師診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、受益人之身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受
益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
受益人的指定與變更
第八條
重大燒燙傷保險金受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。但如被保險成員之配偶、
子女或父母於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員；如被保險
成員於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險成員的法定繼承人。
本公司為重大燒燙傷給付時，應以受益人直接申領為限。
第一項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
附表
重大燒燙傷
重大燒燙傷係指：二度燒燙傷面積大於全身百分之二十、三度燒燙傷面積大於全身百分之十、顏面
燒燙傷合併五官功能障礙者。
(一)
二度燒燙傷者應註明燒燙傷面積
(二)
三度燒燙傷面積大於全身百分之十
國際分類號碼
分 類 項 目
948.1
體表面積
10-19
﹪之燒傷之三度燒傷（
948.10
體表面積
10-19
﹪之燒傷，少於
10
﹪
之三度燒傷，或未明示者
BURN OF 10-19
﹪
OF BODY SURFACE , LESS THAN
10
﹪
OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外）
BURN OF 10-19
﹪
OF BODY SURFACE
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948.2
體表面積
20-29
﹪之燒傷之三度燒傷（
948.20
體表面積
20-29
﹪之燒傷，少於
10
﹪
之三度燒傷，或未明示者
BURN OF 20-29
﹪
OF BODY SURFACE , LESS THAN
10
﹪
OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外）
BURN OF 20-29
﹪
OF BODY SURFACE
948.3
體表面積
30-39
﹪之燒傷之三度燒傷（
948.30
體表面積
30-39
﹪之燒傷，少於
10
﹪
之三度燒傷，或未明示者
BURN OF 30-39
﹪
OF BODY SURFACE , LESS THAN
10
﹪
OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外）
BURN OF 30-39
﹪
OF BODY SURFACE
948.4
體表面積
40-49
﹪之燒傷之三度燒傷（
948.40
體表面積
40-49
﹪之燒傷，少於
10
﹪
之三度燒傷，或未明示者
BURN OF 40-49
﹪
OF BODY SURFACE , LESS THAN
10
﹪
OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外）
BURN OF 40-49
﹪
OF BODY SURFACE
948.5
體表面積
50-59
﹪之燒傷之三度燒傷（
948.50
體表面積
50-59
﹪之燒傷，少於
10
﹪
之三度燒傷，或未明示者
BURN OF 50-59
﹪
OF BODY SURFACE , LESS THAN
10
﹪
OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外）
BURN OF 50-59
﹪
OF BODY SURFACE
948.6
體表面積
60-69
﹪之燒傷之三度燒傷（
948.60
體表面積
60-69
﹪之燒傷，少於
10
﹪
之三度燒傷，或未明示者
BURN OF 60-69
﹪
OF BODY SURFACE , LESS THAN
10
﹪
OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外）
BURN OF 60-69
﹪
OF BODY SURFACE
948.7
體表面積
70-79
﹪之燒傷之三度燒傷（
948.70
體表面積
70-79
﹪之燒傷，少於
10
﹪
之三度燒傷，或未明示者
BURN OF 70-79
﹪
OF BODY SURFACE , LESS THAN
10
﹪
OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外）
BURN OF 70-79
﹪
OF BODY SURFACE
948.8
體表面積
80-89
﹪之燒傷之三度燒傷（
948.80
體表面積
80-89
﹪之燒傷，少於
10
﹪
之三度燒傷，或未明示者
BURN OF 80-89
﹪
OF BODY SURFACE , LESS THAN
10
﹪
OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外）
BURN OF 80-89
﹪
OF BODY SURFACE
948.9
體表面積
90-99
﹪之燒傷之三度燒傷（
948.90
體表面積
90-99
﹪之燒傷，少於
10
﹪
之三度燒傷，或未明示者
BURN OF 90-99
﹪
OF BODY SURFACE , LESS THAN
10
﹪
OR UNSPECIFIED THIRD DEGREE
除外）
BURN OF 90-99
﹪
OF BODY SURFACE
(
三
)
顏面燒燙傷
國際分類號碼
分
類
項
目
940
眼及其附屬器官之燒傷
BURN CONFINED TO EYE AND ADEXA
941.5
臉及頭之燒傷，深部組織壞死（深三度），伴有身體部位損害
BURN OF FACE AND HEAD,DEEP NECROSIS OF UNDERLYING TISSUE
（
DEEP THIRD DEGREE
）
WITH LOSS OF A BODY PART
南山人壽意外傷害失能給付團體保險附約重大燒燙傷保險金附加條款
◎ 被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數未達五十人之團體，其總保費如下表(每拾萬元保險金額)：
(單位：元)
承保對象 職業類別 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
1 0.151 0.546 0.151 0.508
2 0.189 0.683 0.189 0.635
3 0.227 0.819 0.227 0.762
4 0.340 1.229 0.340 1.143
5 0.529 1.911 0.529 1.778
6 0.680 2.457 0.680 2.286
被保險成員的父母 同被保險成員的費率
被保險人數未達10人
被保險人數10人以上、未達50人
被保險成員本人及其
配偶、子女
1
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