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AMB_樣本版 第 1 頁，共 3 頁
南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽團體傷害保險特定燒燙傷保險金附加條款
特定燒燙傷保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
中華民國 103 年 03 月 31 日(103)南壽研字第 057 號函備查
中華民國一百零九年一月一日依中華民國 108 年 4 月 9 日
金 管 保 壽 字 第 1 0 8 0 4 9 0 4 9 4 1 號 函 修 正
附加條款之訂定及構成
第一條
本南山人壽團體傷害保險特定燒燙傷保險金附加條款（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，
經本公司同意後，附加於「南山人壽團體意外傷害保險」及「南山人壽團體一年定期意外傷害保險
附約」（以下簡稱本契約）後生效。
本附加條款附加於本契約上，並構成本契約之一部分，本契約與本附加條款抵觸者，以本附加條款
為準。本附加條款未約定者，悉依本契約之約定。
保險範圍
第二條
被保險人於本附加條款有效期間內，因遭受本契約約定之意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成
特定燒燙傷時，本公司依本附加條款之約定，給付特定燒燙傷保險金。
特定燒燙傷保險金的給付
第三條
被保險人於本附加條款有效期間內遭受本契約約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一
百八十日以內致身體蒙受燒燙傷之傷害，並經診斷符合全民健康保險重大傷病範圍者（統稱特定燒
燙傷，其範圍詳如附表，但未來全民健保重大傷病範圍變更時，按變更後之範圍），本公司按該被
保險人之保險金額的百分之三十五給付「特定燒燙傷保險金」。但超過一百八十日致成特定燒燙傷
者，受益人若能證明被保險人之特定燒燙傷與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
被保險人於本附加條款有效期間內因同一意外傷害事故，僅得申領一次「特定燒燙傷保險金」。
除外責任（原因）
第四條
被保險人因下列原因致成特定燒燙傷時，本公司不負給付保險金的責任。
一、 要保人、被保險人的故意行為。
二、 被保險人犯罪行為。
三、 被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
四、 戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
五、 因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
(樣本)
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前項第一款情形（除被保險人的故意行為外），致被保險人特定燒燙傷時，本公司仍給付保險金。
不保事項
第五條
被保險人從事下列活動，致成特定燒燙傷時，除契約另有約定外，本公司不負給付保險金的責任，
一、 被保險人從事特技表演的競賽或表演。
二、 被保險人從事汽車、機車或自由車等的競賽或表演。
特定燒燙傷保險金的申領
第六條
受益人申領「特定燒燙傷保險金」時應檢具下列文件：
一、 保險金申領書。
二、 醫師診斷書（須載明燒燙傷程度及佔體表面積之比例）或全民健康保險燒燙傷之重大傷病證明
；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、 受益人之身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受
益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。
受益人的指定與變更
第七條
「特定燒燙傷保險金」受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。但如被保險人員之配
偶、子女或父母於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予被保險人員；如被
保險人員於身故前已得申領前述保險金而未申領時，則於其身故後給付予本契約之身故保險金或喪
葬費用保險金受益人。
本公司為特定燒燙傷給付時，應以受益人直接申領為限。
附表：特定燒燙傷
中文疾病名稱
ICD-9-CM 碼
英文疾病名稱
眼及其附屬器官之燒傷
940
Burn confined to eye and adnexa
眼瞼及眼周區之化學燒傷
940.0
Chemical burn of eyelids and periocular area
眼瞼及眼周區之其他燒傷
940.1
Other burns of eyelids and periocular area
角膜及結膜囊之鹼性化學燒傷
940.2
Alkaline chemical burn of cornea and conjunctival sac
角膜及結膜囊之酸性化學燒傷
940.3
Acid chemical burn of cornea and conjunctival sac
角膜及結膜囊之其他燒傷
940.4
Other burn of cornea and conjunctival sac
引起眼球破裂及損壞之燒傷
940.5
Burn with resulting rupture and destruction of eyeball
眼及附屬器官未明示之燒傷
940.9
Unspecified burn of eye and adnexa
臉及頭之燒傷，深部組織壞死（
深三度），伴有身體部位損害
941.5
Burn of face and head,deep necrosis of underlying
tissues (deep third degree)with loss of a body part
臉及頭之燒傷，未明示位置之
深部組織壞死（深三度），伴
有身體部位損害
941.50
Burn of face and head,unspecified site deep necrosis of
underlying tissues (deep third degree)with loss of a body
part
AMB_樣本版 第 3 頁，共 3 頁
耳（任何部位）之燒傷，深部
組織壞死（深三度），伴有身
體部位損害
941.51
Burn of ear(any part) deep necrosis of underlying tissues
(deep third degree)with loss of a body part
眼（伴有臉，頭及頸其他部位
）之燒傷，深部組織壞死（深
三度），伴有身體部位損害
941.52
Burn of eye(with other parts of face,head,and neck) deep
necrosis of underlying tissues (deep third degree)with
loss of a body part
唇之燒傷，深部組織壞死（深
三度），伴有身體部位損害
941.53
Burn of lip(s) deep necrosis of underlying tissues (deep
third degree)with loss of a body part
顎（下巴）之燒傷，深部組織
壞死（深三度），伴有身體部
位損害
941.54
Burn of chin deep necrosis of underlying tissues (deep
third degree)with loss of a body part
鼻（中隔）之燒傷，深部組織
壞死（深三度），伴有身體部
位損害
941.55
Burn of nose(septum) deep necrosis of underlying
tissues (deep third degree)with loss of a body part
頭皮（任何部位）之燒傷，深
部組織壞死（深三度），伴有
身體部位損害
941.56
Burn of scalp(any part) deep necrosis of underlying
tissues (deep third degree)with loss of a body part
前額及頰之燒傷，深部組織壞死
（深三度），伴有身體部位損害
941.57
Burn of forehead and cheek deep necrosis of underlying
tissues (deep third degree)with loss of a body part
頸之燒傷，深部組織壞死（深
三度），伴有身體部位損害
941.58
Burn of neck deep necrosis of underlying tissues (deep
third degree)with loss of a body part
臉，頭及頸多處位置（眼除外
）之燒傷，深部組織壞死（深
三度），伴有身體部位損害
941.59
Burn of multiple sites(except with eye) of face,head,and
neck deep necrosis of underlying tissues (deep third
degree)with loss of a body part
體表面積 20~29%之燒傷
948.2
Burn of 20~29% of body surface
體表面積 30~39%之燒傷
948.3
Burn of 30~39% of body surface
體表面積 40~49%之燒傷
948.4
Burn of 40~49% of body surface
體表面積 50~59%之燒傷
948.5
Burn of 50~59% of body surface
體表面積 60~69%之燒傷
948.6
Burn of 60~69% of body surface
體表面積 70~79%之燒傷
948.7
Burn of 70~79% of body surface
體表面積 80~89%之燒傷
948.8
Burn of 80~89% of body surface
體表面積 90~99%之燒傷
948.9
Burn of 90% or more of body surface
南山人壽團體傷害保險特定燒燙傷保險金附加條款
本商品僅適用被保險人數五十人以上之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
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