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南山人壽保險股份有限公司
（以下簡稱「本公司」）
南山人壽團體健康保險手術保險金附加條款
住院手術暨處置醫療保險金、門診手術暨處置醫療保險金
（保險公司免費申訴電話
:0800-020-060
）
中華民國 102 年 07 月 01 日(102)南壽研字第 149 號函備查
附加條款之訂定及構成
第一條
本「南山人壽團體健康保險手術保險金附加條款」（以下簡稱本附加條款），依要保人之申請，經
本公司同意後，附加於「南山人壽住院日額給付團體保險附約」（以下簡稱本附約）。
本附加條款附加於本附約上，並構成本附約之一部分，本附約與本附加條款抵觸者，以本附加條款
為準。本附加條款未約定者，悉依本附約之約定。
名詞定義
第二條
本附加條款所稱「診所」係指依照醫療法規定領有開業執照且僅應門診並設置九張以下觀察病床者。
本附加條款所稱「住院手術」係指被保險人於住院期間內，經醫師診斷必須且實際接受之手術治療。
本附加條款所稱「門診手術」係指被保險人於醫院或診所門診期間內，經醫師診斷必須且實際接受
之手術治療。
本附加條款所稱「創傷縫合處置」係指被保險人因本附約約定之意外傷害事故致體表組織形成開放
性傷口，經醫師診斷必須且已於醫院或診所實際接受縫合處置。
保險範圍
第三條
被保險人於本附加條款有效期間內，因本附約約定之疾病或傷害而發生下列情形者，本公司依照本
附加條款約定給付保險金：
一、經醫師診斷必須接受手術或特定處置治療且已於醫院實際接受住院手術或特定處置治療，或因
本附約約定之傷害經醫師診斷必須接受創傷縫合處置且已於醫院住院並實際接受創傷縫合處置。
二、經醫師診斷必須接受手術或特定處置治療且已於醫院或診所實際接受門診手術或特定處置治療
，或因本附約約定之傷害經醫師診斷必須接受創傷縫合處置且已於醫院或診所門診並實際接受
創傷縫合處置。
住院手術暨處置醫療保險金的給付
第四條
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被保險人於本附加條款有效期間內，因第三條之約定於醫院住院期間內接受住院手術或附表二所列
特定處置治療時，本公司按本附約之「每日保險金額」的五倍給付「住院手術暨處置醫療保險金」
。
同一次住院手術或特定處置治療中於同一治療位置接受兩項（含）器官以上手術、特定處置時，僅
給付一次「住院手術暨處置醫療保險金」。且被保險人於同一項手術或特定處置治療中之同一治療
位置，於同一保單年度內接受二次或以上之手術、特定處置治療（含住院手術、門診手術及特定處
置）時，本公司僅給付一次手術暨處置醫療保險金。
被保險人於不同手術或特定處置位置接受兩項（含）以上住院手術或特定處置治療時，其各項手術
暨處置醫療保險金，本公司分別給付之。
被保險人所接受之住院手術，若不在附表一所載項目時，由本公司與被保險人協議給付。但該次住
院手術若為附表一所載項目以外之注射、穿刺、縫合及處置、附表一明訂不在給付範圍或除外之項
目、或為本附加條款之除外責任事由者，本公司不負給付本條保險金之責。
被保險人所接受之特定處置治療，若不在附表二所載項目內、或附表二明訂不在給付範圍之項目、
或為本附加條款之除外責任事由時，本公司不負給付本條保險金之責。
被保險人於本附加條款有效期間內，因第三條之約定於醫院住院期間內接受創傷縫合處置治療時，
本公司按本附約之「每日保險金額」的五倍給付「住院手術暨處置醫療保險金」。
被保險人因同一次意外傷害事故接受不同傷口位置或同一傷口位置接受二次以上之創傷縫合處置治
療(含住院及門診創傷縫合處置)時，本公司僅給付一次手術暨處置醫療保險金。
若被保險人因同一意外傷害事故所致之同一傷口位置，已申領本附加條款第五條或本條第一項至第
五項之手術暨處置醫療保險金時，本公司將不再依前二項約定給付。
本附加條款終止時，倘被保險人於本附加條款有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須實施住
院手術、特定處置或創傷縫合處置治療，而已開始住院，縱已逾本附加條款有效期間始實際進行住
院手術、特定處置或創傷縫合處置治療者，本公司仍依本條之約定給付「住院手術暨處置醫療保險
金」。但於實際進行手術、特定處置或創傷縫合處置治療前曾出院者，本公司不負給付本條保險金
之責。
門診手術暨處置醫療保險金的給付
第五條
被保險人於本附加條款有效期間內，因第三條之約定於醫院或診所門診期間內接受門診手術或附表
二所列特定處置治療時，本公司按本附約之「每日保險金額」給付「門診手術暨處置醫療保險金」。
同一次門診手術或特定處置治療中於同一治療位置接受兩項（含）器官以上手術、特定處置時，僅
給付一次「門診手術暨處置醫療保險金」。且被保險人於同一項手術或特定處置治療中之同一治療
位置，於同一保單年度內接受二次或以上之手術、特定處置治療（含住院手術、門診手術及特定處
置）時，本公司僅給付一次手術暨處置醫療保險金。
被保險人於不同手術或特定處置位置接受兩項（含）以上門診手術或特定處置治療時，其各項手術
暨處置醫療保險金，本公司分別給付之。
被保險人所接受之門診手術，若不在附表一所載項目時，由本公司與被保險人協議給付。但該次門
診手術若屬下列情形之一者，本公司不負給付本條保險金之責：
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一、不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉
之手術者。
二、附表一明訂不在給付範圍或除外之項目，或為本附加條款之除外責任事由者。
全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者，前項第一款內容亦將隨之變更或停止
適用。
被保險人所接受之特定處置治療，若不在附表二所載項目內、或附表二明訂不在給付範圍之項目、
或為本附加條款之除外責任事由時，本公司不負給付本條保險金之責。
被保險人於本附加條款有效期間內，因第三條之約定於醫院或診所門診期間內接受創傷縫合處置治
療時，本公司按本附約之「每日保險金額」給付「門診手術暨處置醫療保險金」。
被保險人因同一次意外傷害事故接受不同傷口位置或同一傷口位置接受二次以上之創傷縫合處置治
療(含住院及門診創傷縫合處置)時，本公司僅給付一次手術暨處置醫療保險金。
被保險人因同一意外傷害事故所致之同一傷口位置，已申領本附加條款第四條或本條第一項至第六
項之手術暨處置醫療保險金時，本公司將不再依前二項約定給付。
除外責任
第六條
被保險人因下列原因所致的疾病或傷害因而接受住院手術、門診手術、特定處置或創傷縫合處置，
本公司不負給付「住院手術暨處置醫療保險金」、「門診手術暨處置醫療保險金」的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故所致的疾病或傷害因而接受住院手術、門診手術、特定處置或創傷縫合處
置，本公司不負給付「住院手術暨處置醫療保險金」、「門診手術暨處置醫療保險金」的責任：
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
1. 子宮外孕。
2. 葡萄胎。
3. 前置胎盤。
4. 胎盤早期剝離。
5. 產後大出血。
6. 子癲前症。
7. 子癇症。
8. 萎縮性胚胎。
9. 胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
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1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3. 有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4. 有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5. 因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1. 產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超過
20 小時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2 小
時胎頭仍無下降。
2. 胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a. 在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，
或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3. 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者：
a. 胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c. 骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定
者。
d. 骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤
）致影響生產者。
4. 胎位不正。
5. 多胞胎。
6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7. 兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8. 分娩相關疾病：
a. 前置胎盤。
b. 子癲前症及子癇症。
c. 胎盤早期剝離。
d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e. 母體心肺疾病：
(a) 嚴重心律不整，並附心臟科「專科醫師」診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科「專科醫師」診斷證明。
五、精神疾病或酒精中毒。
六、後天免疫缺乏症候群疾病（ＡＩＤＳ）。
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
住院手術暨處置醫療保險金、門診手術暨處置醫療保險金的申領
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第七條
受益人申領「住院手術暨處置醫療保險金」、「門診手術暨處置醫療保險金」時，應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、醫療診斷書或住院證明，需列明手術或處置名稱及部位。（但被保險人為醫師時，不得為本人
出具醫療診斷書或住院證明。）
受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司
負擔。
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附表一：手術項目表
編
號
手術項目
第一項 皮膚
顏面皮膚及皮下腫瘤切除術
1 － 直徑小於 1 公分
2 － 直徑 1～2 公分
3 － 直徑超過 2公分
4 皮膚全層植補術 FTSG - < 10 平方公分
5
皮膚全層植補術 FTSG - 每增加 10 平方
公分
6 臉、頸部植皮- 5 平方公分
7 臉、頸部植皮- 每增加 5 平方公分
8 手部、會陰、腳植皮 - 5 平方公分
9 手部、會陰、腳植皮 - 每增加 5 平方公分
10 管形皮膚移植術
臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術
11 － 小 小於 2 公分
12 － 中 2公分至 4 公分
13 － 大 4 公分至 10 公分
14 交指皮瓣移植術
多層皮膚移植
15 －小於 25 平方公分
16 －25~100 平方公分
17 －每增加 100 平方公分
18 複合移植
19 Ｚ－形皮瓣
20 V-Y 形皮瓣
21 腋下汗腺切除術 二邊
皮膚惡性腫瘤切除及植皮術
22 － 直徑小於 2 公分
23 － 直徑 2-5 公分
24 － 直徑超過 5 公分
25 肌肉瓣或肌皮瓣
26 咽部皮瓣手術
27 交腳皮瓣移植術
28 交掌皮瓣移植術
29 交臂皮瓣移植術
顯微血管游離瓣手術
30 － 皮瓣移植
31 － 肌肉移植
32
33
－ 骨移植
－ 腸系膜移植
編
號
手術項目
34
35
36
－ 小腸移植
－ 游離筋膜瓣移植
－ 游離功能性肌瓣移植
37 管型皮片整位術
38 肌肉切片
39 局部皮瓣(1 公分以內)
40 局部皮瓣(1-2 公分)
41 局部皮瓣(2 公分以上)
42 手部 V-Y 型皮瓣手術
43 三角胸皮瓣
44 舌瓣
45 肌移位術
46 皮腱膜移位術
47 皮肌移位
48 腹股溝皮瓣移植術
49 大胸肌皮瓣
50 旋轉皮瓣移植術(手部以外)
51 移前皮瓣移植術
第二項 乳房
部份乳房切除術
52 － 單側
53
－ 雙側
單純乳房切除術
54
－ 單側
55
－ 雙側
乳房腫瘤切除術
56
－ 單側
57
－ 雙側
乳癌根除術
58
－ 單側
59
－ 雙側
60
皮下乳房切除術
61
乳房腫瘤組織檢查切片術
第三項 筋骨
62
骨開窗術
63
骨或軟骨移植術
64
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術
（包含指骨、掌骨、蹠骨）
65
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術
（包含脛骨、腓骨、橈骨、尺骨、膝骨、骨盤）
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編
號
手術項目
66
骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術
(包括：頭骨、顱骨、胸部骨頭、股骨、肋骨、
脊椎骨)
67
矯正切骨術－肱骨、尺骨、橈骨、股骨、
脛骨或腓骨
68
矯正切骨術-其他部位;骨盆除外
69
脊椎體矯正切骨術(一節)
70
脊椎體矯正切骨術，每多一節
71
骨片切取術
72
脊椎肋骨突起切除術
73
鎖骨部份摘除術
74
鎖骨全部摘除術
75
鎖骨骨折開放復位術
76
肋骨切除術
77
肋骨部份切除術
78
胸壁無熱性膿瘍根治手術
四肢切斷術
79 － 大腿
80 － 小腿、上臂、前臂
81 － 腕、踝
82 － 指、趾
斷端成形術
83 － 大腿、小腿、上臂、前臂
84 － 指、趾
85
股骨幹骨折開放性復位術
86
股骨頸骨折開放性復位術
87
股骨頸骨折開放性復位術,帶肌肉血管骨
移植
88
脛骨骨折開放性復位術
89
橈骨、尺骨骨折開放性復位術
90
橈骨尺骨遠心端骨折經皮穿刺內固定復位
手術
91 膝蓋骨骨折開放性復位術
92 腕、跗、掌、蹠骨骨折開放性復位術
93 指、趾骨骨折開放性復位術
94 手、足骨摘除術
急性化膿性關節炎切開術
95 － 股關節
編
號
手術項目
96
－ 肩關節、肘關節、腕關節、膝關節、
踝關節
滑膜切除術或關節囊切除術
97 － 股關節
98 － 膝關節
99 － 肩關節、肘關節、腕關節或踝關節
100 － 指趾
101 指、趾關節固定術
102 肘關節截斷術
103 腕關節截斷術
104 膝關節截斷術
105 踝關節截斷術
106 指、趾關節截斷術
107 股關節脫位開放性復位術
108 肩關節脫位開放性復位術
109 肘關節脫位開放性復位術
110 膝關節脫位開放性復位術
111 腕關節脫位開放性復位術
112 踝關節脫位開放性復位術
113 腓外踝或脛內踝單一骨折開放性復位術
114
足踝關節內、外或後踝之雙踝或三踝骨折
開放性復位術
115
指、趾關節脫位開放性復位術
116
胸鎖關節脫位開放性復位術
117
肩鎖關節脫位開放性復位術
118
板機指手術
肌炎手術
119
－ 腰肌炎、臂肌炎或大腿肌炎
120
－ 其他部位
121
斜角肌切斷術
122
腱鞘囊摘出術、液囊腫瘤摘出術
123
腱、韌帶皮下斷裂縫合術
124
腱、韌帶皮下切斷手術
肌腱修補術
125
－ 單腱
126
－ 每增加一條
127
指關節側韌帶切除術
128
Gillie 氏手術（瞼外翻手術）
顴骨，開放性復位
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編
號
手術項目
129
－ 簡單
130
－ 複雜
131 顎骨、口蓋、舌良性腫瘤摘除術
顎骨骨折開放手術
132 － 單一骨折
133 － 複雜骨折
134 下顎骨斷離術
下顎骨切除術
135 － 邊緣切除
136 － 部份切除
137 － 半切除
138 下顎骨骨折開放性復位（簡單）
139 上顎骨懸掛式鋼絲
140 上顎骨簡單開放性復位
141 上顎骨複雜開放性復位
眼眶底開放性復位術
142 － 矽板植入
143 － 自體植入
144 上下顎間鋼絲固定
145 跟腱斷裂縫合術
146 臏骨韌帶斷裂縫合術
147 雙頭肌腱斷裂縫合術
148 四頭肌腱斷裂縫合術
肩旋轉袖破裂修補術
149 － 輕度
150 － 重度
151 肩峰成形術
152 脛骨粗隆結節切除術或骨融合術
153
臏骨半脫位外側放鬆術
154
臏骨軟骨軟化症造孔術
155
足踝韌帶修補術
156
大腳趾外翻
157
拇指基關節韌帶成形術
158
拇指基關節韌帶植入術
159
掌骨肌膜植入術
160
手部根蒂皮瓣移植術
161
根蒂皮瓣分離術
162
一般瘢痕攣縮鬆弛術
編
號
手術項目
163
臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術
164
手、腳、會陰瘢痕攣縮鬆弛術
165 骨瘻抑制術
166 脊椎椎體搔爬術或切除術，單節椎體
167 脊椎椎體搔爬術或切除術，每多一節椎體
168 骨盤半切斷術
169 上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除
170 上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除術
171 下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除
172 下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除
斷指再接手術
173 － 一隻手指
174 － 二隻手指
175 － 三隻手指
176 － 四隻手指
177 － 五隻手指
178 趾至指斷指再接手術
179 脊椎骨折開放性復位術
180 骨盆骨折開放性復位術
181 全股關節置換術
182 全肩關節置換術
183 全膝關節置換術
184 全肘關節置換術
185 全腕關節置換術
186 全踝關節置換術
187 全指、趾關節置換術
部份關節置換術併整型術
188
－ 只置換股骨髁或脛骨高丘或半膝關節
或只換髕骨
189
－ 只置換髖臼或股骨或半股關節或半肩
關節
190
股關節整型術
註：不含關節置換手術的關節整型術
191
肘關節整型術
註：不含關節置換手術的關節整型術
192
肩關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
193 腕關節整形術
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編
號
手術項目
註：不含關節置換手術的關節整型術
194
踝關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
195
膝關節整形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
196
全指、趾關節、全掌指及蹠趾成形術
註：不含關節置換手術的關節整型術
197 股關節固定術
198 肩關節固定術
199 膝關節固定術
200 肘關節固定術
201 腕關節或腕骨、掌骨關節固定術
202 踝關節固定術
203 股關節截斷術
204 肩關節截斷術
205 十字韌帶重建術
206
207
十字韌帶修補術
註：每增加一條加
208
209
肌腱轉移或移位
註：每增加一條加
210 肌腱放長術
211 肌腱或韌帶完全切斷修補
212 肌腱或韌帶不完全切斷修補
人工關節移除
213 － 股、肩、膝
214 － 腕、踝
215 － 指、趾
216 人工全髖關節再置換
217 人工全膝關節再置換
218 髖關節切除成形術
219 惡性骨瘤廣泛切除(一次)
220 惡性骨瘤二次廣泛切除
221 良性骨瘤刮除術及骨移植
222 上肢廣泛性肩關節截除術
223 跟腱斷裂重建術
224 臏骨韌帶斷裂重建術
225 膝內外側韌帶修補術 MCL, LCL repair
226 膝內外側韌帶重建術 MCL, LCL
編
號
手術項目
reconstruction
227 踝前脛腓韌帶重建術 ATF reconstruction
228 半月軟骨部分切除或修補術
229
復發性肩關節前脫臼，開放性復位及關節
囊成形術
230 拇指基關節置換術
231 區域筋膜切除術
232 島狀根帶蒂皮瓣移植
233 游離骨骼肌肉移植術
234 拇指重建手術
235 手指移位以重建手指
236 掌側板關節成形術
237 人工肌腱植入術
238 遠端橈尺關節重建術
239 近關節肩岬骨骨折開放性復位術
240 髖臼骨折開放性復位術
241 骨骼外固定器裝置術
242 股骨頭壞死鑽洞手術
243
開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹或踝部
骨折，開放性復位術
骨整形術
244 － 縮短
245 － 延長
246 橈骨頭切除術
關節鏡手術
247
－ 關節鏡探查手術，併施行滑膜切片，
灌洗，清創
248
－ 關節鏡下關節面磨平成形術，打洞，
游離體或骨軟骨碎片取出手術
249 骨內固定物拔除術
－ 骨盆，髖骨，肱骨，股骨，尺骨，橈
骨，脛骨
250 骨內固定物拔除術
－ 脊椎
251 骨內固定物拔除術
－ 其他部位
252
膝蓋骨切除術
GSII_樣本版 第 10 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
253
杵狀足解除術
254
貝克氏囊腫截除術
255
人工半髖關節再置換術
256 半肩關節成形術
257
三重骨盆股骨切開加股骨縮短術(先天髖關
節脫臼)
258 肌腱固定術
259 膝關節半月軟骨修補術
260 內視鏡腕道減壓術
261 脊椎骨全部切除術
262 舟狀骨骨折開放性復位術
第四項 呼吸器
一、鼻
鼻息肉切除術
263 － 孤立性
264 － 多發性
265 鼻甲電燒灼
266 粘膜下中膈矯正術 (S.M.R)
267 全部或部份鼻甲切除
268 上頷竇造口術
269 鼻咽切片
270 上頷竇切開術，單側
271 上頷竇與篩竇切開術
272 竇瘻管修復術
273 鼻內篩骨竇手術
274 多竇副鼻竇手術
275 全副鼻竇切除術
276 術後頰囊腫摘出術
277 淚囊鼻腔造瘻術
鼻中膈鼻道成形術
278 － 單側
279 － 雙側
280 鼻部軟組織切片
281 鼻中膈膿瘍或血腫引流
282 鼻內膿瘍或鼻側軟骨血腫引流
粘膜下鼻甲切除術(SMT)
283 － 單側
284 － 雙側
編
號
手術項目
285 萎縮性鼻炎手術，單側
286 口腔鼻腔瘻管修補術
287 下鼻甲成型術
288 經鼻外篩竇切除術
289 鼻中膈穿孔縫合術
290 一般鼻甲黏膜切除術
291 翼管神經切除術
292 鼻腫瘤切除並植皮
293 前額竇切除術
上頷骨切除術
294 － 部份
295 － 全部
296 鼻內惡性腫瘤切除術
297 上頷篩竇骨蝶骨根本手術
298 腫瘤切除從額竇
299 腫瘤切除從上額竇
300 腫瘤切除從篩竇
鼻後孔成形術
301 － 經鼻
302 － 經口
303 Denker's 手術
304 鼻咽腫瘤切除術
305 副咽腫瘤-經下顎骨切開
306 Killian 手術 （額竇前壁切除術）
307 蝶竇手術
308 鼻與顎囊腫切除
309 經鼻鼻後孔閉塞修補
310 經鼻中膈鼻後孔閉塞修補
311 經上顎鼻後孔閉塞修補
312 脫手套法正中顏面手術併顏面骨復位術
313
脫手套法正中顏面手術不合併顏面骨復
位術
314 鼻骨折開放性復位
315 經外側篩竇切除修補腦脊髓液鼻漏
內視鏡功能鼻竇手術
316
－ 單側
317
－ 雙側
318
經外側前額竇及篩竇切除術
GSII_樣本版 第 11 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
319
經外側前額竇及篩竇切除術及粘膜骨膜瓣
重建術
320
前額竇骨成形術
321
前額竇開窗術
322
鼻鈕扣放置術
323 側鼻切開腫瘤摘除術併顏面骨復位術
324 側鼻切開腫瘤摘除術不合併顏面骨復位術
二、喉
325
單純性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫
瘤切除或剝去
326
複雜性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫
瘤切除或剝去
327 聲帶內 Teflon 注射
喉成形術
328 － 單純性
329 － 複雜性
330 氣管永久造孔術
喉軟骨整形術
331 － 單純性
332 － 複雜性
333 喉切開術
334 全喉切除術不含頸淋巴腺根除術
335 全喉切除術併行頸淋巴腺根除術
336 全喉切除術同時併行氣管食道分路手術
337 水平式喉部份切除術
338 垂直式（側方或前方）喉部份切除術
339 杓狀軟骨截除術或杓狀軟骨固定術
340 經內視鏡做杓狀軟骨切除
341 聲帶上部份喉切除術
342 氣管膺復重建
343 喉膺復重建
344 喉咽切除術
345 機能性喉頭軟骨整形術－兩型性
346 懸壅顎咽成形術
347 環咽肌切開術
348 氣管造口整形術
349 喉部腫瘤雷射手術
三、胸腔
編
號
手術項目
350 惡性腫瘤胸壁切除
351 開胸探查術
352 胸骨或肋骨骨折開放復位手術
353 經胸迷走神經切斷術
354 胸腺切除術
355 密閉式引流術
356 開放式引流術
357 探查式肺切開術
358 肺單元切除術
359 肺楔狀或部份切除術
360 氣管支氣管傷修補術
361 氣管支氣管再造術
362 胸壁切除術及肌肉移植術
363
胸腔成形術合併肌肉移植或人工網膜修
補術
364 肺膜剝脫術
365 胸膜內( 外 )肺鬆解術（剝離術）
366 全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術
367 一葉肺葉切除
368 二葉肺葉切除
369 肺全切除術
370 球填充術
371 空洞成形術
372 支氣管瘻管閉鎖術
373 肺合併臟器切除
374 肺袖式切除
375 門脈減壓術
376 胸膜固定(黏合)術
377 肺膿瘍切開術
378 氣管內腔置管術
第五項 循環器
一、心臟及心包膜
379 探查性心包膜切開術
380 心包膜穿刺放液術
381 心包膜切除術
382 心臟縫補術
383 探查性開心術：包括移除異物
384 人工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法
GSII_樣本版 第 12 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
385 人工 A.S.D. Rashkind 法
386 人工 A.S.D.血流進口阻斷法
387 心內腫瘤切除及繞道手術
388 插入或置換永久性節律器—單導線
389 插入或置換永久性節律器—多導線
390 瓣膜成形術
391 主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術
392 兩個瓣膜換置
393 三個瓣膜換置
394 心室動脈瘤之修補
395 A.S.D.修補
396 心內膜墊缺陷之修補手術
397 Valsalva-sinus 瘻管之修補手術
冠狀動脈繞道手術(CABG)
398 － 一條血管
399 － 二條血管
400 － 三條血管
401 腔靜脈回流右心房異常之修補手術
402 室中隔缺損(VSD)修補手術
403 四合群症之修補(T.F)
404 二尖瓣擴張術
405 心內膜切片
406 心外膜切片
407 主動脈轉位症手術
408 心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以上)
409 心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以下)
410 心臟植入
肺臟移稙
411 － 單肺
412 － 雙肺，連續性或同時性
413 四合群症之繞道手術
414 經皮穿腔心臟中膈肌切除術
二、動脈與靜脈
415 動脈栓塞物切除術
416 經動脈導管之栓塞物切除術
417 靜脈血栓切除術
418 動脈內膜切除術
419 血液透析用之血管插管（自靜脈到靜脈）
420 動靜脈之血管插管：Scribner 型
編
號
手術項目
421 血管吻合術
422 動脈縫合
423 頸動脈之結紮
424 股靜脈結紮
425 下腹動脈或子宮動脈結紮與分離
426 長隱靜脈於隱－股交接處的結紮和分離
長或短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出
427 － 單側
428 － 雙側
長及短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出
429 － 單側
430 － 雙側
431 頸靜脈結紮
432
根除性筋膜下剝出(如 Luinton 法)有或無
皮膚移植
433
小隱靜脈在隱－膝膕靜脈交接處的結紮
和分離
434 其他小靜脈曲張之縫合，結紮或剝除
435 肺動脈栓塞切除術
436
頸 (肢體)動靜瘻管之切除移植及直接
修補，右繞道手術
437
438
439
胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及直接修
補手術
－ 升主動脈
－ 主動脈弓
－ 降主動脈
440
肺動脈結紮
441
主動脈－肺動脈開窗之修補手術
442
主動脈狹窄之修補
443
頸動脈體瘤切除術
444
存開性動脈導管手術
445
末稍血管修補及吻合術
446
末稍血管修補及吻合術併血管移植
447
肺動脈瓣氣球擴張術
448
動靜脈造瘻術合併人工血管使用(兩處吻合
)
449
剝離性主動脈瘤斑氏術
第六項 造血與淋巴系統
一、脾
450 脾臟切除術
GSII_樣本版 第 13 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
451 脾臟修補術
452 自體脾再植
453 脾腎靜脈分流術（包含脾摘除）
二、根除性淋巴結切除
454 淋巴腺活體切片
結核性淋巴腺炎瘻管切除
455 － 淺部
456 － 深部
457 淋巴囊腫去除術
三、縱膈與橫膈膜
458 良性簡單縱膈腔腫瘤切除(<5 公分)
459 良性複雜縱膈腔腫瘤切除(≧5 公分)
460 惡性縱膈腔腫瘤切除
461 縱膈膜切開術
462 由胸部穿過肋膜進入取出異物
463 橫膈摺疊術
464 經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補
465 經胸廓進入橫膈赫尼亞之修補
466 外傷性急性橫膈赫尼亞之修補
467 由頸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流
468 由胸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流
469
由胸骨切開進入縱膈腔切開術合併探查
或引流
470 由頸部進入取出異物
471 由胸骨切開進入取出異物
472 由胸腹部合併進入橫膈赫尼亞之修補
第七項消化器
一、口、唇及扁桃腺
473 口腔或口咽腫瘤切除
474 蝦蟆腫切開術
475 蝦蟆腫切除術
476 舌部份／楔狀切除術
477 舌修補術
478 顎扁桃摘出術
479 舌扁桃切除術
480 咽扁桃切除術
481 冷凍扁桃腺手術
482 下頷腺切除術
483 口腔黏膜切片
編
號
手術項目
484 口腔或口咽腫瘤切除，並頸淋巴腺根除術
485
舌癌摘出術，包括淋巴結切除及頸部清除
術
486 舌半切除術
487 舌全切除術
488 內上頷動脈結紮
489 腮腺切除術，全葉摘除
490 腮腺切除術，切除
491 口腔底部整體切除術
492 口腔複合性切除術
493 深頸部切開引流術
二、食道
494 食道肌切開術
495 食道憩窒切除術
496 食道內腔置管術
497 食道胃底改道術
498 食道胃底吻合術
499 食道胃改道術
500 逆行食道擴張術
501 食道、胃瘻管縫合術
502 食道切除術
503 食道切除再造術
504
食道切開術
註：經頸或經胸
505 食道瘤及囊腫切除術
食道再造術
506 － 以胃管重建
507 － 以大腸重建
508 － 以小腸重建
509 食道裂傷修補術
510
一般性食道癌摘除術（含淋巴結清掃）
註：癌症病期二期以下（一、二期）為一
般性
511
複雜性食道癌摘除術（含淋巴結清掃）
註：癌症病期二級以上（含）為複雜性
512
食道靜脈瘤曲張結紮，經胸或經腹
食道靜脈瘤曲張結紮，脾臟切除併近心端
胃血管去除
513
－ 經胸
GSII_樣本版 第 14 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
514 － 經腹
三、胃
胃切開術
515 － 探查性
516 － 異物移除
517 － 潰瘍縫合及止血
518 幽門肌肉切開術(Fredet-Ramstedt 型手術)
519 胃全部切除術
520 胃造瘻術及幽門成形術
521
次全或半胃切除術及胃十二指腸吻合術
－ 無迷走神經切除
522
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術
－ 無迷走神經切除
523
次全或半胃切除術及胃空腸吻合術
Roux-en-Y 型 － 無迷走神經切除
524
次全或半胃切除術
－伴有迷走神經切除
525 迷走神經切斷術加幽門成形術
526 幽門成形術
527 胃十二指腸造口吻合術
528 胃空腸造口吻合術
529 胃小腸造口吻合術
530 胃空腸造口吻合術（伴有迷走神經切斷術）
531 胃造口術
532
十二指腸縫合術（十二指腸潰瘍穿孔的
縫合）
533 胃縫合術（胃潰瘍穿孔及胃部傷口的縫合）
534
胃十二指腸造口再修正併或不併迷走神
經切除
535 胃切除後因出血而再剖開
536 胃造口閉口
537 十二指腸造口術
538 十二指腸憩室切除或內翻
539 十二指腸瘻管閉合
540 高度選擇性迷走神經切斷術
541 迷走神經切斷術
542 胃賁門及食道切除再造術
543 胃全部切除術併行脾或部份胰切除
544 全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
編
號
手術項目
545 95%胃切除及淋巴清除及腸胃重建
546 次全胃切除及淋巴清除及腸胃重建
547 胃空腸造口再修正
548 殘留胃竇切除術
549 胃隔間術
550 經十二指腸括約肌成形術
551 胃折疊術
552 胃固定術(胃扭結)
553 消化道華達壺腹切開術
554 抗胃食道逆流術
555 腹腔鏡胃隔間手術
四、腸(除直腸外)
556 腸粘連分離術
腸粘連分離術
557 － 併行腸減壓
558 － 併有腸切除及吻合
559 腸外置術（Mikulicz 切除）
560 腸套疊還原及腸切除和吻合
561 腸套疊還原及腸造口或結腸造口
562 小腸切除術加吻合術
563 結腸部分切除術加吻合術
564 根治性半結腸切除術加吻合術，升結腸
565 降結腸或乙狀結腸切除術加吻合術
566 結腸全切或次全切除術
567 結腸全切除術併行直腸切除術及迴腸造口
568 單純性結腸造口或腸造口矯正
569 複雜性（進入腹腔）結腸造口或腸造口矯正
570 蹄形小腸或結腸造瘻管關閉
571
經由剖腹術行小腸或結腸造瘻管關閉及
吻合
572 腸造口術(包括結腸、空腸、永久性小腸)
小腸瘻管關閉術
573 － 小腸與皮膚
574 － 小腸與結腸（或與小腸）
575 － 其他器官或包括合併症
結腸瘻管關閉術
576 － 結腸與皮膚
577 － 胃與結腸(不包括胃切除)
578 － 胃與結腸(包括胃切除)
GSII_樣本版 第 15 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
579 － 結腸與其他器官或合併症
腸吻合術
580 － 小腸與小腸（十二指腸）吻合術
581 － 迴腸與結腸吻合術，有間路法
582 － 由小腸閉鎖或狹窄引起
583 小腸穿孔縫補術
584 腸系膜之縫合及修補
585 小腸折瘻術
586 管腸造口或管盲腸造口
587 腸吻合處切除，吻合重建術
588 迴腸尿液引流袋修正術
589 腸反逆流合術
五、闌尾
590 闌尾膿瘍之引流
591 闌尾切除術
592 闌尾瘻管關閉
六、直腸
593 直腸周圍膿瘍之切開引流
594 直腸活體組織切片
595 直腸裂傷或損傷之修補
596 直腸固定術
597
根治性直腸切除術 (含骨盆腔淋巴腺切
除術)
598 Hartmann 氏直腸手術
599 直腸脫出根治手術（經會陰接近及吻合）
600 直腸脫出手術（腹部接近）
601 薦骨與尾骨腫瘤切除，良性
602
直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術或癌症
局部切除
603 直腸狹窄整形術
604 復原性直腸切除以及直腸、肛門吻合術
605
復原性大腸直腸切除迴腸儲存袋以及
迴腸肛門吻合術
606 直腸膀胱瘻管切除術
607 直腸癌腹部會陰聯合切除術
608
乙狀結腸及直腸切除後 Pull through
方法行直腸肛門吻合術
609
乙狀結腸及直腸切除後 Pull through
方法行結腸造袋及結腸袋肛門吻合術
編
號
手術項目
610
經尾骨由直腸後部切開行良性病灶切除
方法
註：含 Kraske 和 Mason 手術方式。
611
經尾骨由直腸後部切開行直腸癌切除方法
註：含 Kraske 和 Mason 手術方式。
七、肛門
612 皮下瘻管切開術或切除術
613 複雜性皮下瘻管切開術或切除術
註：指如高位之括約肌間瘻管，穿括約肌
間瘻管，馬蹄形瘻管，括約肌上及提肛肌
上瘻管。
614 肛門括約肌切開術
615
肛門裂縫切除術或潰瘍切除術
註：併或不併肛門括約肌切開
隱窩切除術
616 － 單一
617 － 多數
618 外痔完全切除術
619 內外痔部份切除術
肛門乳突切除術
620 － 單一
621 － 多數
622 內外痔完全切除術
623 肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除
624 外痔血栓切除
625 肛門狹窄整形術
626 肛門括約肌失禁整形術
627 APR 術後 Karlex 海棉除去術
628 肛門重建或整形術以 S 形蒂狀移植
629 提肛肌折疊術
八、肝
630 楔狀活體切片（剖腹探查術）
631 肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術
632 縫肝術（肝損傷縫合，小於 5 公分）
633 縫肝術及總膽管或膽囊之引流術
634 縫肝術（複雜肝損傷之縫合或大於 5 公分
）
635 肝動脈結紮
636 肝腸吻合
637 肝門靜脈分流術
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編
號
手術項目
638 Warren 氏分流術
639 右肝葉切除術
640 左肝葉切除術
641 擴大右肝葉切除術
642 擴大左肝葉切除術
643 切肝取石術
644 肝臟移植
645 肝穿刺手術
九、膽道
646 膽囊造瘻術
647 膽管截石術（經十二指腸）
648 膽囊切除術
649 總膽管空腸吻合術
650 膽囊消化管吻合術
651 總膽管全切除術
652 總膽管切開及Ｔ形管引流
653 總膽管切開摘石術及Ｔ形管引流
654 膽管成形術
655 膽道組織檢查切片術
656 總膽管十二指腸吻合術
657 肝外膽管成形術
658 肝瘻管縫合術
659 腹腔鏡膽囊切除術
660 ROUX-EN-Y 總肝管腸吻合術
十、胰臟
661 胰臟膿瘍或胰炎引流術
662 胰組織檢查切片
663 胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術
664 胰臟尾端部分切除術
665 胰臟尾端部分切除術-脾臟保留
666 胰臟體部分切除術
667 胰臟體部分切除術-脾臟保留
668 胰瘻切除術
669 胰囊腫至腸胃道之內部直接引流吻合術
670 胰囊腫至腸胃道之Ｙ型內部吻合術
671 胰臟結石去除術
672 胰臟次全切除術
673 胰臟全切除術
編
號
手術項目
674 Whipple 氏胰、十二指腸切除術
675
Whipple 氏胰、十二指腸切除術 幽門
保留式
676 胰臟空腸吻合術
677 胰囊腫造袋術
十一、腹壁
678 腹壁膿瘍引流術
腹壁腫瘤切除術
679 － 良性
680 － 惡性
腹壁疝氣修補術
681 － 併腸切除
682 － 無腸切除
鼠蹊疝氣修補術
683
684
－ 併腸切除
－ 無腸切除
685 股疝氣修補術－ 無腸切除
686 腰椎疝氣修補術
687 腹腔膿瘍灌洗
688 腹腔鏡疝氣修補術
十二、其他腹部手術
689 腹腔內膿瘍引流術治療急性穿孔性腹膜炎
690 膈下膿瘍引流術
骨盆腔膿瘍引流術
691 － 經腹
692 － 經肛門
693 剖腹探查術
694 腹腔良性腫瘤切除術
695 後腹腔良性腫瘤切除術
696 腹腔內異物卻除術
697 後腹腔剖腹探查術
698 腹腔惡性腫瘤切除術
699
後腹腔惡性腫瘤切除術併後腹腔淋巴腺
摘除術
700 腹腔靜脈分流術
701 臍尿管或瘻管切除術與部分膀胱切除術
第八項 尿、性器
一、腎臟
GSII_樣本版 第 17 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
702 腎周圍或腎臟腫瘤之引流術
703 腎盂切開探查引流或切除
704 腎臟切片手術
705 腎切除術
706
腎輸尿管切除術，不包括輸尿管膀胱袖口
切除術
707
腎輸尿管切除術，包括輸尿管膀胱袖口切
除術
708 腎囊切除術，單側
709
根治性腎切除術併行淋巴清掃術或合併
局部淋巴切除術
710 根治性腎切除術
711 根治性腎切除術合併下腔靜脈瘤栓切除術
712 腎袋狀成形術
713 腎臟固定術：固定式懸掛
714 腎臟造瘻術（手術）
715 腎內取石及腎盂取石術
716 腎縫合術
717 腎盂成形術
718 腎盂造瘻術
719 經皮腎結石取石術
720 經 PCN 腎臟鏡術
721 腎臟移植
722 腹腔鏡腎切除術
723 腎血管肌脂肪瘤摘除術
724 內視鏡腎盂切開術
725 腎穿刺手術
二、輸尿管
輸尿管除（取）石術
726 － 上或下 1／3 輸尿管
727 － 中 1／3 輸尿管
728 輸尿管切除術，包括膀胱袖口
輸尿管成形術
729 － 單側
730 － 雙側
輸尿管剝離術
731 － 單側
732 － 雙側
733 輸尿管腎盂造口吻合術或重建術
編
號
手術項目
734 輸尿管和輸尿管吻合術
735 輸尿管及對側輸尿管吻合術
輸尿管膀胱重建術
736 － 單側
737 － 雙側
輸尿管小腸吻合術
738 － 單側
739 － 雙側
740 輸尿管乙狀結腸造口吻合術
以腸管取代全部或部分輸尿管，包括腸管
吻合術
741 － 單側
742 － 雙側
輸尿管皮膚吻合術
743 － 單側
744 － 雙側
745 表皮輸尿管瘻管閉合術
746 輸尿管膀胱瘻管閉合術
747 輸尿管迴腸皮膚吻合術
748 輸尿管狹窄內擴張術
輸尿管鏡取石術及碎石術
749 － 單純內視鏡操作方式
750 －併用超音波或電擊方式 with SONO/EHL
751 －併用雷射治療方式 with Nd-YAG laser
752 腹式會陰尿道懸吊術
753 腹腔鏡輸尿管取石術
754 輸尿管膀胱波氏瓣接合術
755 輸尿管迴腸經皮分流術(單側)
756 輸尿管迴腸經皮分流術(雙側)
757 經內視鏡輸尿管切開術
758 經尿道輸尿管憩室切開術
三、膀胱
膀胱造口術
759 － Open method
760 － Trocar method
761 膀胱造口閉合
762 膀胱取石術
763 單純膀胱頸切開術
764 膀胱憩室之切除（單個或多發性者）
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編
號
手術項目
膀胱腫瘤之切除
765 － 內視鏡下
766 － 手術
767 膀胱全切除術
768 膀胱攝護腺根除術
769 膀胱全切除術合併尿道全切除術
770 膀胱全切除術合併原位新膀胱重建術
771 膀胱攝護腺根除術合併原位新膀胱重建術
772
膀胱全切除術及尿道全切除術合併禁尿
膀胱重建術
773 膀胱全切除術合併骨盆腔淋巴切除術
774 膀胱攝護腺根除術合併骨盆腔淋巴切除術
775
膀胱全切除術及尿道全切除術合併骨盆
腔淋巴切除術
776
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術合併
原位新膀胱重建術
777
膀胱攝護腺根除術及骨盆腔淋巴切除術
合併原位新膀胱重建術
778
膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術及尿
道全切除術合併禁尿膀胱重建術
779 膀胱成形術或膀胱尿道成形術
780
膀胱尿道成形術併單側或雙側輸尿管膀
胱吻合術
781 膀胱頸尿道前固定術或尿道固定術
782 膀胱縫合術
783 膀胱陰道瘻管閉合術，由腹部開刀
784 膀胱子宮瘻管閉合術，包含子宮切除術
785 膀胱腸管成形術，包含腸吻合
786 皮膚膀胱造口術
787 膀胱尿道鏡伴有輸尿管切開術
788 膀胱尿道鏡及輸尿管取石
789 經尿道膀胱頸切開術
790
碎石取出術、簡單（在膀胱內壓碎並除去）
註 ：結石< 1cm。
791
碎石洗出術複雜性或大結石
註：結石>1cm。
792 腹式尿失禁手術
793 陰道式尿失禁手術（含 Kelly plication）
794 陰道懸吊術
編
號
手術項目
795 間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術
796 膀胱憩室電燒
797 膀胱破裂修補術
798 小腸膀胱增大術
799 膀胱懸吊術
800 KELLY 手術
801 尿道人工擴約肌植入術
四、尿道
802 尿道結石（異物）除去術
尿道狹窄修補手術
803 － 前段尿道
804 － 後段尿道
尿道整形術
805 － 包括陰莖或陰囊轉換
806 － 重複
807 尿道造瘻術
808 尿道憩室手術－前（後）部尿道
809 尿道內切開術
810 直視下尿道切開術
尿道破裂手術
811 － 後段尿道
812 － 前段尿道
813 經尿道前列腺切開術
814 尿道腫瘤切除術
815 修補尿道皮瘻術
816 尿道瘻管修補術(前段)
817 尿道瘻管修補術(後段)
818 雙側海棉體破裂修復術
819 單側海棉體破裂修復術
820 全尿道切除術
821 尿道周膿瘍切開引流術
五、陰莖
822 陰莖切片
823 陰莖部份切除術
824 陰莖全部切除術
825 陰莖癌陰莖全部切除術
826
陰莖癌陰莖全部切除合併會陰部尿道造
口術
827 陰莖癌陰莖部份切除合併鼠蹊淋巴切除術
GSII_樣本版 第 19 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
828
陰莖癌陰莖全部切除合併鼠蹊淋巴切除
術及會陰部尿道造口術
829 陰莖重度創傷修補術
830 陰囊水腫切除術
831 陰囊異物移除
832 陰囊切除術
833 芮斯比式治療陰莖彎曲術
834 陰囊修補術
835 陰囊膿瘍切開引流術
六、睪丸
睪丸切片
836 － 單側切開
837 － 雙側切開
睪丸切除術
838 － 單側
839 － 雙側
睪丸固定術
840 － 單側
841 － 雙側
842 睪丸受傷之縫合或修補
843 睪丸惡性腫瘤高位切除術
844
睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹腔淋巴
切除術
845 腹腔鏡睪丸切除術
七、副睪丸
副睪丸切除術
846 － 單側
847 － 雙側
輸精管副睪丸吻合術
848 － 單側
849 － 雙側
850 副睪丸膿瘍切開引流
八、輸精管及精囊
851 精囊全摘除術
九、輸索
852 精索切除
853 精索靜脈瘤手術
十、前列腺
854 前列腺切片－控取式
編
號
手術項目
855 前列腺切片－切開式
856
攝護腺癌根除性攝護腺切除術
註：含精囊摘除術
857
攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙側骨
盆腔淋巴切除術
858 被膜下前列腺切除術
859 恥骨下前列腺切除術
經尿道攝護腺切除術
860 － 切除之攝護腺重量 5 至 15 公克
861 － 切除之攝護腺重量 15 至 50 公克
862 － 切除之攝護腺重量 大於 50 公克
863 經尿道前列腺切片術
864 前列腺膿瘍切開引流
865 經腹腔前列腺囊腫切除術
十一、會陰
866 會陰膿腫切開引流（非產科）
867 女陰白斑切除術
十二、外陰及陰道口
868 廣泛性外陰膿瘍引流術
869 巴氏腺囊腫造袋術
870
巴氏腺囊切除術 Excision of Bartholin's
gland
871
女陰切除術或廣泛性外陰癌組織切除
(未合併皮膚或皮下組織重建)
872 女陰切除術(合併皮膚或皮下組織重建)
873 陰蒂切除術
874 處女膜切開術
875 根治女陰切除術
十三、陰道
876 陰道切開探查術或骨盆腔膿腫引流
877 陰道囊腫切除術
878 陰道中膈切除術
879 陰道後穹窿切開術
880 陰道縫合術（縫合陰道損傷，非產科）
881
陰道會陰縫合術：縫合陰道及會陰損傷
（非產科）
882 前側陰道縫合術
883 後側陰道縫合術（註：併會陰縫合）
884 前後側陰道縫合術
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編
號
手術項目
885 前後側陰道縫合術：包含腸膨出修補術
886
經陰道骨盆底重建手術(陰道懸吊術，陰
道前後壁修補，不含尿失禁手術)
887 從腹腔進入陰道固定術
888
經腹腔及陰道合併之骨盆底重建術(含子
宮切除術，陰道懸吊術，陰道前後壁修補
但不含尿失禁手術)
889
經陰道骨盆底重建手術（含子宮切除術，
陰道懸吊術，陰道前後壁修補含子宮切除
術但不含尿失禁手術）
890 麻醉下之陰道擴張術
891
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及
切除 — 輕度：子宮內膜異位症分級指數
小於或等於 5 分。
892
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及
切除 — 中度：子宮內膜異位症分級指數
6 至 40 分。
893
腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及
切除 — 重度：子宮內膜異位症分級指數
大於 40 分。
894 陰道切除術 － 陰道部份切除
895 陰道切除術 － 陰道全部切除，陰道式
896
陰道切除術 － 陰道全部切除，腹式合併
陰道式
897 陰道閉合術
898
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失)
－ 無皮膚移植
899
人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失)
－ 有皮膚及大腸等移植
900 初次直腸陰道瘻管修補術
901 再次直腸陰道瘻管修補術
902 尿道陰道瘻管修補術
903 膀胱陰道瘻管修補術
904 從陰道進入之陰道固定術
905 腹腔鏡陰道懸吊術
十四、子宮頸
906 陰道式子宮頸切除術
907 腹式子宮頸切除術
908 根除式子宮頸切除術
編
號
手術項目
909 子宮頸整形術
910 子宮頸縫合術
911 子宮頸殘餘部擴張刮除術
912 子宮頸楔狀切除術
913 子宮頸切斷術
914 子宮頸蒂瘤切除術
915 陰道式殘餘子宮頸切除術
916 腹式殘餘子宮頸切除術
917 經陰道子宮懸吊合併子宮頸部份切除術
十五、子宮體
918 診斷性或治療性子宮擴張刮除術（非產科）
919 一般子宮肌瘤切除術
920 一般全子宮切除術
921 次全子宮切除術
922 骨盆腔粘連分離術
923 子宮懸吊術
924 子宮廣韌帶裂傷修補或切除術
925 Spalding-Richardson 氏子宮脫出手術
926 廣泛性全子宮切除術
927 子宮頸癌全子宮根除術
928 陰道式子宮根治手術 (Schauta 式手術)
929 子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌瘤
930 子宮鏡移除異物或息肉
931 子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內膜電燒
932 腹腔鏡全子宮切除術
933 婦癌分期手術
手術範圍含：
(BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal
lymphadenectomy)
934 腹腔鏡式婦癌分期手術
935 婦癌減積手術
手術範圍含：
(BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal
lymphadenectomy)+radical dissection
for debulking
936 婦癌二次剖腹探查術
十六、卵巢
937 卵巢切除術附加大網膜切除術
938 子宮附屬器部份或全部切除
GSII_樣本版 第 21 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
939 卵巢膿瘍切開引流術
940 卵巢部份切片術
941 腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切除術
942 卵巢癌再次手術探查術
十七、剖腹產及流產
943 葡萄胎或絨毛膜癌除去術
944 剖腹產術
945 前置胎盤或植入性胎盤之剖腹產
946 剖腹產合併次全子宮切除術
947 剖腹產合併全子宮切除術
948
妊娠前十二週流產刮宮術
D&C（≦12.Week）
949
妊娠超過十二週流產或死胎刮宮術
D&C（ >12.Week）
950 引產無效後之流產或死胎刮宮術
951 子宮切開流產術
952 死胎破取術
953 骨盤腔臟器摘除術
954 骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—輕
度：子宮內膜異位症分級指數小於或等於
5 分
955 骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—中
度：子宮內膜異位症分級指數 6 至 40 分
956 骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—重
度：子宮內膜異位症分級指數大於 40 分
957 薦骨前神經截斷術
958 腹腔鏡式薦骨前神經截斷術
959 骨盆腔惡性腫瘤消滅術
960 敗血性流產
961 子宮內膜電燒及切除術
十八、其他
962 體外震波碎石術
第九項 內分泌器
963 單側次全甲狀腺切除術
964 雙側次全甲狀腺切除術
965 甲狀腺囊腫切除術
966 單側甲狀腺全葉切除術
967
單側甲狀腺全葉切除術及另一側次全甲
狀腺切除術
編
號
手術項目
968
雙側甲狀腺全葉切除術
969
副甲狀腺切除術
970
再次副甲狀腺切除術
971
根治性甲狀腺切除術（含單側頸部淋巴腺
切除術）
972 腎上腺切除術，單側
腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切除
973 － 單側
974 － 雙側
975 副甲狀腺再植術
976 副甲狀腺切除加上自體
977 腹腔鏡腎上腺切除
第十項 神經外科
978 腦微血管減壓術
註：限神經外科專科醫師施行。
椎弓切除術（減壓）
979 － 二節以內 ≦2 segments
980 － 超過二節 ＞2 segments
顳下減壓術
981 － 單側
982 － 雙側
註：限神經外科專科醫師施行
正中神經或尺神經腕部減壓術
983 － 單側
984 － 雙側
側股皮下神經或後脛神經減壓術
985 － 單側
986 － 雙側
987 腦組織活體切片
註：限神經外科專科醫師施行。
凹陷性顱骨骨折之手術
988 － 簡單骨折
989 － 開放骨折
註：限神經外科專科醫師施行。
990
991
頭顱穿洞術（止血引流、穿刺檢查）
每加一孔
992 顱骨切除術
註：包括異物移除或減壓或神經切斷
GSII_樣本版 第 22 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
993 頭顱成形術
註：限神經外科專科醫師施行。
腦瘤切除 Brain tumor (I.C.T. /
cephalocele)
994 － 手術時間在４小時以內
995 － 手術時間在４～８小時
996 － 手術時間在８小時以上
註：限神經外科專科醫師施行。
997 脊髓切斷術
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
998 後根切斷術
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
椎間盤切除術
999 － 頸椎
1000 － 胸椎
1001 － 腰椎
1002 頸交感神經切除術
1003 胸交感神經切除術
1004 腰交感神經切除術
神經分離術
1005
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經叢，坐
骨神經
1006 － 上臂、前臂、大腿、小腿處之神經
1007 － 手、足的神經
神經移植
1008
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經叢，坐
骨神經
1009 － 上臂、前臂、大腿、小腿處之神經
1010 － 手、足的神經
1011 椎弓整形術
神經修補
1012
－ 肩、臀關節以上，包括臂神經叢，坐
骨神經
1013 － 上臂、前臂、大腿、小腿處之神經
1014 － 手、足的神經
1015 顏面舌下神經吻合術
註：限神經外科專科醫師施行。
1016 硬腦膜外血腫清除術
1017 急性硬腦膜下血腫清除術
編
號
手術項目
1018 慢性硬腦膜下血腫清除術
1019 腦內血腫清除術
註：限神經外科專科醫師施行。
1020 良性脊髓腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
1021 惡性脊髓腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
1022 脊椎內脊髓內腫瘤切除術
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
脊椎融合術
－ 前融合
1.無固定物
1023 (1) ≦四節
1024 (2) 每增加≦四節
2.有固定物
1025 (1) ≦四節
1026 (2) 每增加≦四節
－ 後融合
1027 1.無固定物
2.有固定物
1028 (1) ≦六節
1029 (2) 每增加≦六節
1030 腦膜或脊髓膜突出修補術
註：限神經外科及骨科專科醫師施行。
1031 頭皮腫瘤
1032 腦室腹腔分流手術 V-P shunt
註：限神經外科專科醫師施行。
1033
水腫症腦室心房分流手術 V-A shunt
註：限神經外科專科醫師施行。
1034 腦室體外引流
註：限神經外科專科醫師施行。
1035 歐氏貯囊置放手術
註：限神經外科專科醫師施行。
1036 腰椎蜘蛛網膜下-腹腔分流手術
註：限神經外科專科醫師施行。
1037 腰椎腦脊髓液池體外引流
註：限神經外科專科醫師施行。
1038 腦脊髓液分流管重置
註：限神經外科專科醫師施行。
GSII_樣本版 第 23 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
1039 癲癇症腦葉切除術
註：限神經外科專科醫師施行。
1040 經由蝶竇之腦下垂體瘤切除
註：限神經外科專科醫師施行。
1041
頸動脈栓塞術
頸動脈結紮術
1042
－ 急性結紮
－ 漸進性
1043 1.血流遮斷器置入
1044 2.血流遮斷器取出
1045 顱內外血管吻合術 EC-IC by-pass
註：限神經外科專科醫師施行。
開顱術摘除血管病變
－ 腦血管瘤
1046 1.無病徵的
1047 2.有病徵的
1048 3.巨大的
－ 動靜脈畸型
1.小型 small (D≦2.5cm)
1049 (1)表淺
1050 (2)深部
2.中型 medium (2.5cm＜D≦5cm)
1051 (1)表淺
1052
(2)深部
1053
3.大型 large (D＞5cm)
註：限神經外科專科醫師施行。
脊椎腔內動靜脈畸型切除術
1054
－ 二節以內 ≦2 segments
1055
－ 超過二節 ＞2 segments
註：限神經外科專科醫師施行。
面神經痙攣
1056
－ 酒精阻斷
1057
－ 選擇性神經切除術
註：限神經外科專科醫師施行。
顱骨縫線早期封閉症手術
1058
－ 簡單的縫合線顱骨咬除
1059
－ 顱骨分割法
1060
高頻熱凝療法
1061
顱內壓監視置入
編
號
手術項目
註：限神經外科專科醫師施行。
立體定位術
1062 － 切片
1063 － 抽吸
1064 － 放射同位素置放
1065 － 功能性失調
註：限神經外科及耳鼻喉科專科醫師施行。
1066 經內視鏡胸交感神經切斷術
1067 顏面神經減壓術
1068 顱底瘤手術
神經移轉手術
1069
－ 上肢肩、下肢臀關節以上，包括腦神
經的轉移
1070
－ 上肢腕、下肢足踝關節以上，神經的
轉移
1071
－ 上肢腕、下肢足踝關節以下，神經的
轉移
1072 頭顱穿刺引流或減壓術
第十一項 聽器
1073 耳殼膿瘍或血腫切開引流術
1074 T.D.傳統耳膜切開術
1075 耳前瘻管或囊腫切除術
1076 外耳道普通創傷縫合術
1077 鼓膜切開術
1078 外耳道腫瘤顯微鏡切除術
1079 外耳道惡性腫瘤切除術
1080 耳膜成形術
1081 中耳耳茸摘出術
1082 顯微鏡下鼓膜切開術，併鼓室通氣管插入
1083 鼓室探查術
1084 鼓膜成形術
鼓室成形術
1085 － 不包括乳突鑿開術
1086 － 包括乳突鑿開術
1087 聽小骨重建術
乳突鑿開術
1088 － 簡單式
1089 － 修正式
1090 耳性顱內合併症手術
GSII_樣本版 第 24 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
1091 耳性硬腦膜外膿瘍切開術
1092 鐙骨截除及修補
1093 鐙骨鬆動術
1094 耳後瘻孔縫合術
1095 內耳全摘除術
1096 內淋巴囊減壓術
1097 迷路開窩術
1098 迷路切除術
註：包括乳突鑿開術
(including mastoidectomy)在內。
1099 聽神經腫瘍切除術（經耳的）
1100 顳骨錐部切除術
1101 顳骨全切除術併乳突鑿開術
1102 耳病性暈眩手術
1103 半規管造窗術
1104 耳再接手術
第十二項、視器
一、眼球
1105 眼球剜出術
1106 眼球內容物剜除術
1107
眼球傷口之修補
－ 鞏膜穿孔
1108 － 角、鞏膜穿孔
二、角膜
1109 角膜穿刺
1110 翼狀贅肉簡單切除合併角膜切除
1111 翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除
1112 角膜縫合術
1113 角膜周邊結膜切開術
1114 角膜鞏膜緣環鑽術
1115 角膜切除術
1116 表層角膜晶體移植術
1117 板層角膜移植術
1118 穿透性角膜移植術
1119 輪部移植術
三、前房
1120 前房異物取出術
1121 前房穿刺治療玻璃體脫出
編
號
手術項目
1122 前房隅角穿刺
1123 前房角切開術
1124 前房空氣注入術
1125 眼前房血塊清除
四、鞏膜
1126 青光眼鞏膜切開術
1127 艾利阿特氏手術
1128 後鞏膜切開術併液體吸出
1129 後鞏膜切開術，合併磁鐵吸除眼異物
1130 後鞏膜切開術，非磁性吸除眼異物
1131 眼球穿傷，鞏膜任何方式切除及修復
1132 鞏膜切除併植入或扣壓
1133 鞏膜覆蓋術
1134 鞏膜切除術
五、虹膜及睫狀體
1135 虹膜切開術
1136 虹膜粘連分離術
1137 睫狀體冷凍治療
1138 睫狀體透熱法
1139 小樑切開術
1140 小樑切除術
1141 光學性虹膜切除術
1142 週邊虹膜切除術
1143 虹膜鉗頓術
1144 角鞏膜虹膜切除術
1145 虹膜斷裂之復原
1146 睫狀體分離術
1147 全虹膜切除術
1148 虹膜燒灼
1149 虹膜囊腫切除術
1150 虹膜牽張術
1151 虹膜成形術：固定戳穿（顯微鏡下手術）
1152 睫狀體脫出部份之切除
1153 睫狀體活體切片
1154 前粘連分離術
1155 青光眼導管置入術
六、水晶體
1156 水晶體囊外（內）摘除術
GSII_樣本版 第 25 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
1157
水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置
入術
人工水晶體植入術
1158 － 第一次植入 primary
1159 － 第二次植入 secondary
1160 － 調整術 reposition
七、玻璃體
1161 玻璃體內注射
1162 前玻璃體切除術
1163 眼前段再造術
1164 瞳孔遮斷前玻璃體切開術
眼坦部玻璃體切除術
1165 － 簡單
1166 － 複雜
複雜之定義：加上網膜前纖維膜切除
1167 晶體切除術合併玻璃體切除術
1168 移位晶體摘除合併玻璃體切除術
1169 玻璃體吸引術
1170 玻璃體移植術（包括鞏膜切開）
1171 原發性玻璃體切除術
1172 玻璃體內異物除去術
1173 矽油排除術
1174 液氣體交換術
八、網膜
1175 磁鐵吸除眼內磁性異物（表面）
1176 網膜透熱或冷凍法再附著術
1177 網膜再附著術及排液術
1178 視網膜變性或裂孔，冷凍治療法
1179 磁鐵吸除眼內磁性異物（植床）
1180 網膜剝離之表面鞏膜切除術
光線凝固治療
1181 － 簡單
1182 － 複雜
九、眼肌
斜視矯正手術-放鬆及切除
1183 － 一條
1184 － 二條
1185 － 超過二條，每增一條
1186 眼肌移植術
編
號
手術項目
1187 眼肌腱縫合術
十、眼眶
1188 眼窩剖開探查術
眼窩剖開術
1189 － 併膿瘍引流
1190 － 併異物或良性腫瘤切除
眼窩腫瘤切除術
1191 － 經前方途徑
1192 － 經側方途徑
1193 － 經顱腔途徑
1194 眼窩成形術
1195 眼窩內容剜除術
1196 眼窩減壓術
1197 眼窩底修補術
1198 眼窩病變切除併骨移植
十一、眼瞼
1199 眼瞼良性腫瘤切除術
1200 眼瞼惡性腫瘤切除術
1201 眼瞼瘤切除術合併眼瞼成形術
1202 眼瞼下垂前額懸吊術
註：美容手術不予給付。
1203 眼瞼下垂擴筋膜懸吊術
註：美容手術不予給付。
1204 眼瞼外翻或內翻植皮術
1205 眼瞼乙狀成形術
1206
眼瞼外翻矯正手術
1207
眼瞼內翻矯正手術
1208
簡單眼瞼內翻手術
1209
眼瞼裂傷之修補
1210
眼緣縫合
1211
眥成形術
1212
眼瞼縫合術
1213
提上眼瞼肌切除術
1214
眼瞼成形術
1215
眥部切開術
1216
眼瞼皮縫合術 （外眼部）
1217
Wheeler 氏手術
1218
瞼板腺除術
GSII_樣本版 第 26 頁，共 27 頁
編
號
手術項目
1219 眼瞼眼球黏連分離術
1220 眼球黏連分離併用粘膜移植
1221 霰粒腫手術
1222 眼瞼粘連分離術
1223 原發性眼瞼痙攣症之眼肌切除術
1224 眼瞼板之硬顎移植術
1225 HUGHES 皮瓣
1226 苗勒氏肌切除及提瞼肌放鬆
1227 下眼瞼攣縮併角膜暴露矯正術
十二、結膜
1228 結膜縫合
1229 結膜切片
結膜病灶切除
1230 － 小於 3mm
1231 － 大於 3mm
1232 結膜病灶切除惡性，併粘膜移植
結膜成形術
1233 － 有移植
1234 － 無移植
1235 結膜瓣形成術
翼狀贅肉切除術
1236 － 初發
1237 － 復發
1238 結膜囊部份成形術
1239 結膜囊全部成形術
1240 皮膚及結膜成形術
1241 穿透傷或二次性傷口縫合結膜移植
編
號
手術項目
十三、淚腺道
1242 淚腺膿瘍引流
1243 淚腺切除術
1244 淚囊切除術
1245 淚腺或淚囊腫瘤切除術
1246 淚囊鼻腔造孔術
1247 結膜淚囊鼻腔造孔術
1248 淚管切開術
1249 淚管瘻管切除術
1250 淚小管成形術
1251 淚小管縫補
1252 淚器基本性修復
1253 淚器後繼性修復
鼻淚管造口術
1254 － 簡單
1255 － 複雜
1256 淚管開口縫合術
第十三項 治療性先天殘缺手術
1257 新生兒壞死性腸炎手術，含腸切除及吻合術
1258 新生兒壞死性腸炎手術，含腸造口
1259 胎糞性腹膜炎
1260 總膽管囊腫切除術，膽管迴腸吻合術
1261 食道閉鎖及食道氣管瘻管手術
1262 新生兒胃穿孔修補術
1263 橫膈疝氣修補術
1264 橫膈折疊術
1265 臍腸系膜瘻管切除
GSII_樣本版 第 27 頁，共 27 頁
附表二：特定處置項目表
編號 特定處置項目
1 內視鏡喉頭異物取出術
2 氣管切開造口術
3 頭頸部血管支撐架置放術（一條血管）
4 不整脈經導管燒灼術
5 治療性導管植入術 — Port-A 導管植入術
6 治療性導管植入術─希克曼氏導管植入術
7 動脈導管置放術（化學治療用）
8 雙 J 輸尿管導管置入術
9 血管阻塞術(限肝癌之栓塞)
10 小樑雷射術（青光眼）
11 虹膜雷射術（青光眼）
12 黃斑部雷射術
13 週邊(局部)網膜雷射術
14 睫狀體雷射破壞術
15 雷射後囊切開術
16 角膜新生血管雷射燒灼術
17 光動力雷射治療
18 椎間盤突出經皮導針Ｘ光導引燒灼術
肝腫瘤無線頻率電熱療法
19 ─小於 3 公分
20 ─大於 3 公分（含）小於 5 公分
21 ─大於 5 公分（含）
22
三度空間立體定位 X 光刀照射治療或電腦刀、海扶刀、光子刀立體定位放射手術(本項次僅限
腦瘤病患使用)(同一療程以給付一次為限)
23 加馬機立體定位放射手術(本項次僅限腦瘤病患使用)(同一療程以給付一次為限)
24 週邊造血細胞移植
南山人壽團體健康保險手術保險金附加條款
◎ 被保險人數五十人以上(含)之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數五十人以下之團體，其總保費如下表：
單位：每百元保險金額之年繳保費(元)
最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
0 15 56 11 40 15 52 11 37
1 15 53 11 40 15 50 11 37
2 14 52 10 38 14 48 10 36
3 14 50 10 38 14 47 10 36
4 13 49 10 37 13 45 10 34
5 13 47 10 37 13 44 10 34
6 12 46 10 35 12 43 10 33
7 12 43 9 34 12 40 9 31
8 11 41 9 31 11 38 9 29
9 10 38 8 29 10 36 8 27
10 935726933725
11 932623930622
12 932622930620
13 10 35 7 25 10 33 7 23
14 11 40 8 28 11 37 8 26
15 12 46 9 31 12 43 9 29
16 14 50 10 35 14 47 10 33
17 15 56 11 38 15 52 11 36
18 16 59 12 43 16 55 12 40
19 17 62 13 46 17 58 13 43
20 18 65 13 50 18 61 13 47
21 18 67 14 53 18 62 14 50
22 19 70 15 58 19 65 15 54
23 19 70 17 61 19 65 17 56
24 19 70 18 65 19 65 18 61
25 19 68 19 70 19 63 19 65
26 18 68 20 74 18 63 20 69
27 18 68 21 77 18 63 21 72
28 19 70 22 80 19 65 22 75
29 19 70 23 83 19 65 23 77
30 19 71 23 86 19 66 23 80
31 20 73 24 89 20 68 24 83
32 20 76 24 91 20 70 24 84
33 21 77 24 89 21 72 24 83
34 21 80 24 88 21 75 24 81
35 22 82 23 86 22 76 23 80
36 23 85 23 85 23 79 23 79
37 24 88 22 83 24 81 22 77
38 24 91 22 83 24 84 22 77
39 25 94 23 85 25 87 23 79
40 26 97 23 85 26 90 23 79
41 27 101 23 86 27 94 23 80
42 28 104 24 88 28 97 24 81
43 29 108 24 91 29 101 24 84
44 30 113 25 94 30 105 25 87
45 31 117 26 97 31 109 26 90
46 34 122 27 100 34 113 27 93
47 35 126 28 102 35 118 28 95
48 36 132 29 105 36 123 29 98
49 38 137 30 110 38 127 30 102
50 40 143 31 114 40 133 31 106
女性
被保險人數10人(含)以上 50人以下
年
齡
被保險人數10人以下
男性 女性 男性
1
南山人壽團體健康保險手術保險金附加條款
◎ 被保險人數五十人以上(含)之團體，其總保費由契約雙方洽訂。
◎ 被保險人數五十人以下之團體，其總保費如下表：
單位：每百元保險金額之年繳保費(元)
最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費 最低總保費 最高總保費
51 41 149 32 117 41 138 32 109
52 43 156 34 122 43 145 34 113
53 45 164 35 126 45 152 35 118
54 47 171 37 132 47 159 37 123
55 49 180 38 137 49 168 38 127
56 52 188 39 143 52 175 39 133
57 54 197 41 149 54 183 41 138
58 57 207 43 158 57 193 43 147
59 59 217 46 167 59 202 46 155
60 62 228 48 176 62 212 48 163
61 65 238 51 185 65 222 51 172
62 69 250 53 195 69 233 53 181
63 72 262 56 205 72 244 56 191
64 76 274 59 216 76 255 59 201
65 79 286 62 228 79 266 62 212
66 82 300 65 238 82 279 65 222
67 86 311 69 250 86 290 69 233
68 89 325 72 262 89 302 72 244
69 93 340 76 274 93 316 76 255
70 97 353 79 286 97 329 79 266
71 102 368 82 298 102 343 82 277
72 105 382 85 310 105 355 85 288
73 109 395 88 320 109 368 88 298
74 113 410 91 331 113 381 91 308
75 116 423 94 341 116 394 94 318
76 120 435 96 352 120 405 96 327
77 123 449 100 362 123 418 100 337
78 127 461 102 370 127 429 102 344
79 130 473 105 379 130 440 105 352
80 134 483 107 386 134 450 107 359
81 136 494 109 394 136 459 109 366
82 139 504 111 401 139 469 111 373
83 141 511 112 407 141 476 112 379
84 143 517 114 413 143 481 114 384
85 144 523 115 419 144 487 115 390
86 146 529 117 423 146 493 117 394
87 148 535 118 429 148 498 118 400
88 149 541 120 435 149 504 120 405
89 151 547 121 440 151 509 121 409
90 152 553 123 446 152 515 123 415
91 154 559 124 452 154 520 124 420
92 156 565 126 458 156 526 126 426
93 157 571 127 462 157 531 127 430
94 159 577 129 468 159 537 129 436
95 160 583 130 474 160 543 130 441
96 162 589 132 479 162 548 132 445
97 164 595 134 485 164 554 134 451
98 165 601 135 491 165 559 135 456
99 168 607 137 495 168 565 137 461
年
齡
被保險人數10人以下 被保險人數10人(含)以上 50人以下
男性 女性 男性 女性
2
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