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(舊版)三商美邦人壽團體殘廢傷害保險附加條款

這是附約保險
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GADI2 - 1
99.03.10 三品字第 00031 號函備查
99.08.06 三品字第 00120 號函備查
三商美邦人壽保險股份有限公司
(以下稱本公司)
三商美邦人壽團體殘廢傷害保險附加條款
主要給付項目:殘廢保險金
※本附加條款需申請附加並經本公司同意後,始生效力。
※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令,惟為確保權益,基於保險公司與消費者衡平對等原則,消
費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件,審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事,應由本公司及負責人依法負責。
※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者,請慎選符合需求之保險商品。
※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款,消費者務必詳加閱讀了解。
※免費申訴電話:0800-022258
【附加條款之訂定與構成】
「三商美邦人壽團體殘廢傷害保險附加條款」(以下簡稱本附加條款)僅適用於本公司三商美邦人
壽安家團體一年定期壽險保險契約(以下簡稱本契約
本附加條款需要保人申請經本公司同意附加於本契約後,始生效力,並構成本契約之一部分。本契
約與本附加條款相抵觸者,以本附加條款為原則。本附加條款未約定者,悉依本契約之約定。
【保險範圍】
被保險人於本附加條款有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢時,本公司
依照本附加條款的約定,給付保險金。
前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。
【殘廢保險金的給付】
被保險人於本附加條款有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一
百八十日以內致成附表所列第二至十一級殘廢程度之一者,本公司給付殘廢保險金,其金額按該表
所列之給付比例乘以本契約該被保險人之保險金額計算。但超過一百八十日致成殘廢者,受益人若
能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上殘廢程度且尚未符合領取本契約身故保險金與
完全殘廢保險金時,本公司給付各該項殘廢保險金之和,最高以本契約該被保險人之保險金額的百
分之九十為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時,僅給付一項殘廢保險金;若殘廢項目所屬
殘廢等級不同時,給付較嚴重項目的殘廢保險金。
被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢,如合併以前(含本附加條款訂立前)的殘廢,可領附表
所列較嚴重項目的殘廢保險金者,本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金,但以前的殘廢,視同已
給付殘廢保險金,應扣除之。
前項情形,若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於本次意外傷害事故所致殘廢,得請領
之金額者,不適用合併之約定。
被保險人於本附加條款有效期間內因不同意外傷害事故申領殘廢保險金時,本公司累計給付金額最
高以本契約該被保險人之保險金額的百分之九十為限。
【保險給付的限制】
被保險人於本附加條款有效期間內因同一意外傷害事故申領殘廢保險金後身故或加重為本契約約定
之完全殘廢,且符合本契約身故或完全殘廢保險金之給付範圍時,本公司之給付總金額合計最高以
本契約之保險金額為限。
前項情形,受益人倘曾受領本附加條款之殘廢保險金者,本公司僅就本契約之保險金額與受益人依
本附加條款已受領之殘廢保險金之差額負給付責任。
【被保險人的異動】
要保人因所屬人員異動而申請加保時,應以書面通知本公司,自通知到達之翌日零時起開始生效,
如通知起保日期在後,則自該起保日零時起生效。
GADI2 - 2
要保人因所屬人員離職,退休或其他原因而退保時,應以書面通知本公司,被保險人資格自通知到
達之翌日零時起喪失,如通知退保日期在後,則自該退保日零時起喪失,其保險效力終止。
被保險人因本附加條款第二條以外原因致身故而喪失被保險人資格時,本公司按日數比例返還未滿
期之保險費予要保人。
【殘廢保險金的申領】
受益人申領「殘廢保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、殘廢診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
三、受益人之身分證明。
受益人申領殘廢保險金時,本公司得對被保險人的身體予以檢驗,必要時並得經受益人同意調閱被
保險人之就醫相關資料,其費用由本公司負擔。
【除外責任(原因)
被保險人因下列原因致成殘廢時,本公司不負給付保險金的責任。
一、要保人、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。
四、戰爭(不論宣戰與否、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。
前項第一款情形(除被保險人的故意行為外),致被保險人殘廢時,本公司仍給付保險金。
【不保事項】
被保險人從事下列活動,致成殘廢時,除本附加條款另有約定外,本公司不負給付保險金的責任。
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演
【受益人】
本附加條款保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。
被保險人身故時,如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付予該被保險人,則以該被保險人之法
定繼承人為該部分保險金之受益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
GADI2 - 3
附表
第二至十一級殘廢程度與保險金給付表
項目 項次 殘廢程度
殘廢
等級
給付比
1-1-2 中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活需人扶助者。 2 90%
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,且日常生活尚能自理
者。
3 80%
神經障害
(註1)
1-1-4 中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者。 7 40%
2-1-2 雙目視力減退至 0.06 以下者。 5 60%
2-1-3 雙目視力減退至 0.1 以下者。 7 40%
2-1-4 一目失明,他目視力減退至 0.06 以下者。 4 70%
2-1-5 一目失明,他目視力減退至 0.1 以下者。 6 50%
視力障害
(註2)
2-1-6 一目失明者。 7 40%
3-1-1 兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者。 5 60%
聽覺障害
(註3)
3-1-2 兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者。 7 40%
缺損及機能障害
(註4)
4-1-1
鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者。
9 20%
5-1-2 咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。 5 60%
咀嚼吞嚥及言語
機能障害
(註5)
5-1-3 咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者。 7 40%
6-1-2 胸腹部臟器機能遺存高度障害,終身不能從事任何工作,且日常生活需人扶助。 2 90%
6-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但日常生活尚可自理者
3 80%
胸腹部臟器機能
障害
(註6)
6-1-4 胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者。 7 40%
臟器切除 6-2-1 大部分切除主要臟器者。 9 20%
膀胱機能障害 6-3-1 膀胱機能永久完全喪失者。 3 80%
脊柱運動障害
(註7) 7-1-1 脊柱永久遺存顯著運動障害者。 7 40%
8-1-2 一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節以上缺失者。 5 60% 上肢缺損障害
8-1-3 一上肢腕關節缺失者。 6 50%
8-2-1 雙手十指均缺失者。 3 80%
8-2-2 雙手兩拇指均缺失者。 7 40%
8-2-3 一手五指均缺失者。 7 40%
8-2-4 一手拇指、食指及其他任何手指共有四指缺失者。 7 40%
8-2-5 一手拇指及食指缺失者。 8 30%
8-2-6 一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者。 8 30%
8-2-7 一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者。 9 20%
手指缺損障害
(註8)
8-2-8 一手拇指、一手食指或一手拇指及食指以外之任何手指共有二指缺失者。 11 5%
8-3-1 兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。 2 90%
8-3-2 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久喪失機能者。 3 80%
8-3-3 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有一大關節永久喪失機能者。 6 50%
8-3-4 一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能者。 6 50%
8-3-5 一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久喪失機能者。 7 40%
8-3-6 一上肢肩、肘及腕關節中,有一大關節永久喪失機能者。 8 30%
8-3-7 兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。 4 70%
8-3-8 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。 5 60%
8-3-9 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。 7 40%
8-3-10 一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者。 7 40%
8-3-11 一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久遺存顯著運動障害者。 8 30%
8-3-12 兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。 6 50%
上肢機能障害
(註9)
8-3-13 一上肢肩、肘及腕關節永久遺存運動障害者。 9 20%
8-4-1 雙手十指均永久喪失機能者。 5 60%
8-4-2 雙手兩拇指均永久喪失機能者。 8 30%
8-4-3 一手五指均永久喪失機能者。 8 30%
8-4-4 一手拇指、食指及其他任何手指,共有四指永久喪失機能者。 8 30%
8-4-5 一手拇指及食指永久喪失機能者。 11 5%
8-4-6 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者。 9 20%
手指機能障害
(註 10)
8-4-7 一手拇指或食指及其他任何手指,共有三指以上永久喪失機能者。 10 10%
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項目 項次 殘廢程度
殘廢
等級
給付比
9-1-2 一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節以上缺失者。 5 60% 下肢缺損障害
9-1-3 一下肢足踝關節缺失者。 6 50%
縮短障害
(註 11)
9-2-1 一下肢永久縮短五公分以上者。 7 40%
9-3-1 雙足十趾均缺失者。 5 60% 足趾缺損障害
(註 12)
9-3-2 一足五趾均缺失者。 7 40%
9-4-1 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。 2 90%
9-4-2 兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久喪失機能者。 3 80%
9-4-3 兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有一大關節永久喪失機能者。 6 50%
9-4-4 一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能者。 6 50%
9-4-5 一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久喪失機能者。 7 40%
9-4-6 一下肢髖、膝及足踝關節中,有一大關節永久喪失機能者。 8 30%
9-4-7 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者。 4 70%
9-4-8 兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。 5 60%
9-4-9 兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。 7 40%
9-4-10 一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者。 7 40%
9-4-11 一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久遺存顯著運動障害者。 8 30%
9-4-12 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。 6 50%
下肢機能障害
(註 13)
9-4-13 一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者。 9 20%
9-5-1 雙足十趾均永久喪失機能者。 7 40%
足趾機能障害
(註 14)
9-5-2 一足五趾均永久喪失機能者。 9 20%
1:
1-1.「神經障害等級」之審定基本原則綜合其病灶症狀對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況
定其等級。於審定時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。
(1)因重度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者:適用第 1 級。
(2)因高度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者:適用第 2 級。
(3)為維持生命必要之日常生活活動尚可自理,但因神經障害高度,終身不能從事工作者:適用第 3 級。
(4)上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。
(5)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變
化等高度障害;或者麻痺等症狀,雖為輕身體能力仍存,但非他人在身邊指示無法遂行其工作者:適用第 3 級。
(6)因中等度神經障害,精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者:適用第 7 級。
(7)中樞神經系統障害例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮腦波異
常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
(8)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢感覺器之機能障害,按其發現部位所定等級定之諸如因言語中樞損傷所致之
失語症,準用言語機能障害審定之。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時須綜合其障害狀況定其等
級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智人格崩壞即成癲癇性精神病
狀態者,依附註 1-1 原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以經專科醫師之治療,認為不能期待醫療效果時,及因治療致
症狀安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審定之:
(1)雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第 3 級。
(2)雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第 7 級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害不單由於內耳障害引
起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少,其審定標準如次:
(1)為維持生命必要之日常生活活動仍有可能,但因高度平衡機能障害,終身不能從事任何工作者:適用第 3 級。
(2)因中等度平衡機能障害,勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第 7 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定依其損傷之程度發現四肢等之運動障害知覺障腸管障害尿路障害生殖器障害等,
依附註 1-1 之原則,綜合其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒後遺症障害之審定綜合其所遺諸症候按照附註說明精神神經
障害等級之審定基本原則判斷,定其等級。
2:
2-1.「視力」之測定應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者或依矯正後發生不等像症因而有影響顯著者得以
裸眼視力測定之。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言,並包括眼球喪失、摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。
2-3..以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。
3:
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時,應將兩耳之聽覺障害綜合審定。
3-2.聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之。
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之。
4:
4-1.「鼻部缺損」,係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度「機能永久遺存顯著障害」,係指兩側鼻孔閉塞鼻呼吸困難不能
矯治,或兩側嗅覺脫失者。
GADI2 - 5
5:
5-1.咀嚼機能發生障害係專指由於牙齒以外之原因(如頰硬口蓋顎骨顎關節等之障害)所引起者食道狹窄、
舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」
(1)「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質食物外,不能攝取或吞嚥
者。
(2)「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動,致除粥、糊、或類似之食物以外,不能攝取或吞嚥
者。
5-2.言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等:
(1)「喪失言語機能障害」係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中有三種以上不能構
音者。
(2)「言語機能遺存顯著障害」係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中有二種以上不
能構音者。
A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害,祇以言語表示對方不能通曉其意思者,準用「言語機能遺存顯著障害」所定等級。
6:
6-1.胸腹部臟器:
(1)胸部臟器,包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。
(2)腹部臟器,包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。
(3)泌尿器,包括腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿道等。
(4)生殖器,包括內生殖器及外生殖器等。
6-2.大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟、肺臟、道、胃、肝臟、胰臟、小腸及大腸、腎臟、副腎、輸尿管、膀胱及尿
道等。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定胸腹部臟器機能遺存障害須將症狀綜合衡量永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助
之情形,比照神經障害等級審定基本原則,綜合審定其等級。
7:
7-1.脊柱運動障害:
「永久遺存顯著運動障害」,係指頸柱完全強直,或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中,二種的運動
喪失生理運動範圍二分之一以上者。
8:
8-1.「手指缺失」係指:
(1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。
(2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時若拇指原本之缺失已符合殘廢標準,接合後機能雖完全正常,拇指之部分
仍視為缺失而拇趾之自
截部分不予計入。
9:
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
(1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,如下列情況者:
(1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。
(2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3.以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:
(1)「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
(2)「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(3)「運動障害」,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
9-4.運動限制之測定:
(1)以各關節之生理運動範圍為基準機能(運動)障害原因及程度明顯時採用主動運動之運動範圍如障害程度不明確時,
則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。
(2)經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。
9-5.上下肢關節名稱如說明圖。
10:
10-1.「手指永久喪失機能」係指:
(1)在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(2)在其他各指,中手指節關節,或近位指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
11:
11-1.下肢縮短之測定,自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度,與健側下肢比較測定其短縮程度。
12:
12-1.「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
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13:
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:
(1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。
(2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.下肢之機能障害「喪失機能」「顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該項規定。
14:
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者:
(1)第一趾末切斷二分之一以上者,或中足趾關節,或趾關節之運動可能範圍,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(2)在第二趾,自末關節以上切斷者,或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一以上者。
(3)在第三、四、五各趾,係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者。
15:
15-1.機能永久喪失及顯著障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治療後的結果為基準判定。但立即
可判定者不在此限。
上下肢關節名稱說明圖
下肢
肩關節
膝關節
肘關節
腕關節
髖關節
踝關節
末節
末關節
第一趾關節
足趾關
跗蹠關節
蹠骨
跗骨
趾節間
關節
足骨
指節
關節
手骨
指節間關節
遠位指節
間關節
掌指關節
末節
近位指節
間關節
三商美邦人壽一年期團體保險費率
一、投保時,被保險人數五十人以上(含)之團體,其費率由契約雙方洽訂。
二、投保時,被保險人數五十人以下之團體,費率標準依財政部85.07.25台財保
852367814號函辦理。

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