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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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ce*********保單健檢
37歲男性,南山保單健檢+意外險建議
37歲,男,第三職等目前有南山兩張。第一張終身壽險已到期,目前不動第二張保險的優劣我已經清楚(之前有在板上詢問過)而這次我主要想問意外實支的建議。意外實支(南山人壽新傷害醫療保險金附加條款 (AMN)),可能28歲時,當時的工作已經有意外險,最後目前保單是沒有這隻商品。本來去年底要投保全球,才剛送件沒幾天,馬上來了實支實付之亂,全球說停就停,最後給予答案:不符合體況,全單不給過。我知道他缺重大傷病、實支實付不夠額度還有限制、缺意外實支。全球是我覺得當時最符合他的保單。那體況是:老公那時最近一次有看中醫,他工作要搬重,覺得肌肉緊繃肩頸痠痛,去中醫調養身體和針灸,有看過中醫的人應該知道,明明病症也還好,但醫生的系統必須給予一個病症名稱,「肌痛」不給過。那他本身去看健保次數真的很少。連感冒都不多。如今其他保險選手沒有讓我看得很上眼,最近我想他的職等至少意外實支要補齊。於是最經濟的想法:在原本的南山主約下再投保附約即可。南山給了兩種意外實支選手(我想要單純的意外實支,但南山很喜歡內含其他保險,讓保單複雜化覺得有點苦惱!)1.南山人壽意外骨折暨傷害醫療保險附約 (BBMR)意外實支包了骨折險,一年3150,之後還會漲幅一次4980左右,我覺得算是不太便宜。2.南山人壽成意實足意外傷害醫療保險附約 (PAMR)意外實支包了產險,一年4890,固定金額這隻讓我覺得很像產險公司的意外險,但又沒有含骨折,或一些產險有東西。請問各位大德,1.目前他的意外實支缺口,南山建議補哪一個呢?2.若不加保南山,目前他建議搭配哪家產品比較好?謝謝大家
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新安東京海上產物
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