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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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保單健檢請益(男-30歲,職業等級4)
男-30歲既有保單新光人壽健康久久終身醫療健康保險(97)-15年期 10百安心住院保險附約(新修訂)(10305) 20計畫生效98.01.13防癌健康終身保險(95)-15年期 50萬生效 96.01.31新長安終身壽險(95)-20年期 10萬 綜合醫療保險特約(84) 10百平安意外傷害保險附約(82) 45萬意外傷害醫療保險附約 3萬綜合保障附約(個人) 30萬傷害住院日額保險附約 8百生效 96.01.31防癌健康終身保險(9007)-15年期 50萬生效 91.02.08 美樂外幣終身壽險-20年期 9萬:預計今年辦理減額繳清,但保險業務知會提前減額會損失部分保費,故等待接近繳費期間減額。生效 101.06.25 台灣人壽新健康龍101終身醫療健康保險(204H5)-20年期 1百生效 112.02.20新住院醫療保險附約(85) 三計畫金卡安心一年定期重大傷病健康保險 100萬:等XDE核保後解約新金關愛豁免保險費保險附約A型(0101)(約定豁免保險費之契約係指保障序號1、2、3、4) $9,259:等XDE核保後解約 ----------------------新規劃保單遠雄人壽傳富新終身壽險(110) (FI5)-20年期 10萬 愛家守護五年定期癌症健康保險附約(CJ2) 100萬安聯人壽萬世福終身壽險(WL1N)-15年期 30萬(第二年減額)定期壽險附約(TLR) 170萬 (第二年解約) 享安心失能照護健康保險附約(NDR1) 5萬新失能給付健康保險附約(DR2A) 200萬全球人壽醫卡讚85重大傷病定期健康保險(DCE)-30年期 20萬醫卡讚重大傷病一年期健康保險附約(XDE) 100萬 預算年繳保費$50,000,因新光醫療險是由長輩投保,暫時找不到合約,且部分是不保證續保的,想了解是否有其他好的建議跟規劃。
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