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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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cr*****投保規劃
35歲保單健檢
各位大大您好小女已有一張家裡已繳清舊人壽&附約醫療險保單因為父母長期都讓南山的固定專員打理保險所以我和家人未有意識要檢視保單的部分該家族專員已經請他接棒的兒女專員有--幫我們配置了以下仔細看這比重應是要重新規劃但不確定要從何下手後面聽從專員建議已經加購>>終身醫療險(已年繳付4年)+兩張長照險(已年繳付1年)(其中一張長照是定期險 但專員說有效到95歲,等於終身)這樣折算等於保費$10萬/年😅 已快接近年收3成想重新分配為預算$25000/年以下小女有爬了一些文有看到建議加強意外險和癌症險一次金是否後面加購的都需要解約重新配置呢?提供已有保險給各位大大了解如果需要補充可以再提出[以下均為⛰️]*家人小時候購置*1️⃣康福二十年期繳費終身壽險-主約已繳清 /保額100萬2️⃣<以下附約 定期險自繳 一年大約保費$3000-$4000>癌症醫療終身保險  /保額100萬住院醫療保險 /保額36.5萬住院醫療保險 /保額18.25萬手術醫療保險 /保額4萬新人身意外險 /保額102.5萬傷害醫療保險金附加條款-無全民保險/保額2萬意外傷害醫療日額給付附加條款 /保額1019----目前應暫時不考慮變更---再來是31歲和35歲分別新增的終身醫療和長照險31歲新增 目前保費約$26000/年3️⃣全新醫療守護終身險-主約 /保額10004️⃣超醫靠自負額住院醫療健康保險 -附約C型/保額54萬35新增 目前保費約$80000/年5️⃣溢路守護長照終身險20HLTC /保額24萬6️⃣輕鬆陪伴長期照護險30FLTC/ 保額36萬重新分配的內容除了調整掉不適配加強原本壽險/醫療附約不足外如果還可以加強其他想針對未來可能誘發的病症做醫療保險失智症/帕金森氏症(有家人有)因憂鬱導致失智潛在病症脊錐相關/容易下背傷牙齒(如果有的話)第一次發文,有不清楚之處再請指教,謝謝各位建議🙇--- 這邊補充體況資料 ---① 目前有沒有任何體況呢?小時候有過氣喘,11隨後無再次復發2024年9月有因職災下背拉傷 看過門診申請意外傷害過>目前已離職10月底有新冠確診過 ② 5年內有沒有任何慢性疾病?本身有過敏性鼻炎,但目前未就醫目前婦科有兩顆2公分子宮肌瘤(醫生說追蹤即可)但有家人近年開刀過兩次③ 最近2個月內有就醫紀錄嗎?承上,因為新光確診還有下背拉傷有急診和門診過;牙科健檢④ 有看過精神科有用過藥嗎?沒有⑤ BMI有在18.5-24的範圍內?BMI 19.6身高158 體重48-50公斤游移
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