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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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li*********投保規劃
安聯、安達失能險選擇請益
(文長,有看完的版友我會非常感謝你!)各位版友和保險業者大家好,考量自己二等親家族病史與發病時間(60 歲前),我和體況健康的家人決定加保失能險,確保 55-65 歲退休前有「疾病失能」保障。目前安聯、安達兩者在選擇。自行做了分析,但不確定評估方向是否錯誤?思路錯誤?條款認知錯誤?猶豫了非常久,很耗神 😵‍💫,想請大家幫忙看看,盡管指教或給予建議 🙏!* * *首先,考量自身現階段的保障需求,期望額度:一次金 500 萬,月扶金 ≥ 3 萬比較標的的搭配如下:📍安聯:主約使用壽險(萬世福 + 定壽),預計第一年末減額繳清壽險、取消定壽📍安達:主約使用後收型投資型保單(天生贏家)* * *>>> 目前個人評估後,可能會買安聯(主要考量給付條件和保障額度)但怕自己搞錯,所以放上個人評估的比較表、想法,希望各位版友指教 😣!1. 壽險:安聯 > 安達(1) 因為我目前沒有高額壽險需求,所以認為後續確定需求後,再買定期壽險轉嫁風險即可- 約 8-10 年後才可能有房/車貸,我不生小孩;家人五年內應該不會有小孩- 皆不需要支付長輩扶養費,重點是自己生病不想動用到長輩/配偶的退休金(2) 壽險的錢可先分配給投資2. 失能險給付條件:安聯 > 安達(1) 因為我擔心安達判定失能後 180 日的等待期現金流與身故風險,所以覺得安聯認定就可給付應該比較安心 (?)(2) 沒有 2~6 級失能豁免需求,考量重大疾病、癌症用重大傷病等保險轉嫁3. 失能一次給付金:安聯 = 安達兩者理賠金額與方式都相同4. 失能月扶金:安聯 > 安達(1) 雖然項目上 安聯 < 安達 的項目比較多,但給付月數對我來說可能比較重要(2) 安聯給付月數不會按比例有月數差異,都是 180 個月(15 年內)(3) 給付期間內身故的話(按家族經驗滿有可能的),安聯可以拿到較高月數的月扶金彌補生前醫療開銷(4) 兩者皆有保證續保,但安達「附贈的失能附約」不保證續保風險有點高 (?),先當作沒有 😔5. 總保費成本:安聯 (較貴) < 安達 (較便宜)我預計至少保障到 55-65 歲,後續靠理財的資產自負失能風險,推算後安達確實很吸引人 🫠* * *以上是我的自我評估,希望大家指正、給予建議!先感謝各位版友與保險業的專家們 🙏
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