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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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JamesSun投保規劃
重大傷病險與癌症險詢問與建議
35歲男性、從事第一類工作體況:BMI 27、有慢性蕁麻疹持續就醫追蹤(吃藥控制,從113年5月至今,目前大概1個月回診一次) 目前持有主約公司有全球、友邦、元大,保單無理賠紀錄   目前的保單內容如下: 1.全球(2016/12~至今) 全球人壽安養久久終身健康保險(C型) LDC主約, 30年期, 1萬 全球人壽醫療費用健康保險附約 XHR 一年期, 計劃五 (雜費12萬) 全球人壽傷害保險附約 XAR一年期, 30萬 全球人壽傷害保險醫療保險金附加條款 XMR 一年期, 3萬   2.友邦(2016/12~至今) 友邦人壽平安定期壽險 JTL 主約, 10年期, 100萬 友邦人壽十一助行殘廢照顧保險附約 YRDR一年期, 300萬 友邦人壽友備無患一年定期保險附約 DIYR一年期, 1萬 友邦人壽友安一年定期重大疾病健康保險附約(甲型) JDDR 一年期, 100萬   3.元大(2017/09~至今,主約已減額繳清) 元大人壽祝扶年年失能照護終身保險 DE 主約, 20年期, 30萬 元大人壽新祝扶年年失能照護終身健康保險附約 DH  20年期, 200萬 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------想新增重大傷病+癌症如下: 1. 全球 醫卡讚85重大傷病定期健康保險 (DCE) 主約, 30年期, 20萬 醫卡讚重大傷病一年期健康保險附約 (XDE) 一年期, 80萬   2.遠雄 傳富新終身壽險(110) (FI5)  主約, 20年期, 10萬 一年定期癌症健康保險附約 (XCD)  一年期, 6 單位 愛家守護五年定期癌症健康保險附約 (CJ2)  5年期, 100萬 連結: https://finfo.tw/assortments/6ffb39ae62f746dc   想請教的問題如下: 1.我目前的體況是否能投保呢? 因為蕁麻疹就只是皮膚會有紅疹和養而已,吃藥是為了讓起疹的狀況穩定還有不會太癢而影響日常生活,有在113年10月做過身體健康檢查,除了過重(BMI 27),其它沒什麼問題。   2.想把友邦的JDDR停掉,因為若保全球的重大傷病,就已經涵蓋重大疾病了,不知道是否可行?   3.全球的DCE我看網站上介紹是定期險,那是否30年期滿後面就無效了? 還是繳滿30年,就保障持續至 85 歲?  4.遠雄的 FI5 是否可減額繳清? 若可以減額繳清,是否建議時間到就減額繳清?5.遠雄的CJ2和RQ1差在哪裡? 若只是要規劃癌症100萬一次金,是不是選一個就好?若保單規劃可行,因為我住在高雄市,希望能有在高雄或是南部地區服務的業務協助投保,謝謝!! 
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