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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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su******************保單健檢
30歲男現有全球人壽保單檢視與請益
大約再過半年即將滿31歲一般上班族、無任何體況,保費預算約3萬上下目前想請問現有保單是否該作全面停損而重新投保網路推薦的罐頭保單想針對意外險、醫療險(醫療實支實付、住院日額、手術、定額等等)、癌症險、重大傷病、照護(失能險現行市面上好像無販售,不確定照護部分是否需先投保)一次做好規劃現有保單如下:主約:安養久久終身保險[A型] (LDA)保額:1萬(原先10萬為錯誤資訊與金額) 繳費年期:20年期★附約1:醫療費用健康保險附約(XHR)保額:計畫4(雜費七萬)繳費年期:80歲★附約2:臻鑫久久豁免保險費健康保險附約(B型) (XWB) 保額:1萬繳費年期:20年期★附約3:新防癌終身保險附約 (XCR)保額:20萬繳費年期:20年期此保單於108年2月開始投保,於爬文了解主約另有B與C型,且金額相對A型便宜許多...C型為104年後開始出現,108年業務員卻推薦比較貴的A型...欲想更換主約也沒有辦法,只有減額現有疑問是1.是否建議整張全部停損? 目前已繳五年(年繳約1.5萬),但還有後面的十五年要繳...,光主約配個比較高金額的不是很能接受2.XWB這個豁免附約看網路上評價說還不錯,但實際上發揮的效用如何還是不太清楚,不確定是否要因為該合約繼續保留主約繳完20年?3.XHR該討論區有不少文章,不確定該保單是否是值得推薦的,另外XCR的討論極少,這一塊是否該停掉?4.如果依現有保單不做更改的情形下,需加強的部分是否為意外險以及重大傷病險?若是的話,意外險與重大傷病欲規劃的保單如下,想確認是否需做調整?富邦人壽意外險(HSV不保):全球人壽重大傷病險:image.png 54.72 KB5.如果這一份保單經大家審視不建議留,直接全部認賠殺出,是否推薦用以下的保險直接出單?image.png 127.19 KBimage.png 54.68 KB在此先謝謝各位的協助與解惑!
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