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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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保單規劃詢問
A 33男富邦人壽:新平準終身壽險 (XWS1) (停售)/20年期/10萬安心寶意外傷害保險附約(死殘) (MADD) /一年期/100萬安心寶意外傷害保險附約(一般實支) (NMR) (停售)/一年期/5萬新綜合住院醫療保險附約 (NHR1) (停售)/一年期/20單位 (雜費17.6萬)台灣人壽傳承富滿利率變動型終身壽險 (T08F0) (停售)/20年期/10萬金卡安心一年定期重大傷病健康保險附約 (CIR4) (停售)/一年期/10萬新住院醫療保險附約(85) (HNRC) (停售)/一年期/計劃三 (雜費15萬)遠雄人壽傳富新終身壽險(110) (FI5) (停售)/20年期/10萬愛家守護五年定期癌症健康保險附約 (CJ2) (停售)/5年期/100萬保安康重大傷病一年定期健康保險附約 (RN1)/一年期/100萬#? 已有癌症險,但不確定這樣規劃是否完整(重大傷病跟癌症抉擇中)#? 因之前的意外產險停售,想增加意外險,爬文後得知,在壽險中增加意外險的作法在現在環境下是比較推薦的,但壽險之前已經規劃好了,不確定來能不能增加。(所以新增加一隻壽險或是在原本壽險內調整都可以)--------------------------------------------------------B 33女富邦人壽:新平準終身壽險 (XWS1) (停售)/20年期/10萬安心寶意外傷害保險附約(死殘) (MADD) /一年期/100萬安心寶意外傷害保險附約(一般實支) (NMR) (停售)/一年期/5萬新綜合住院醫療保險附約 (NHR1) (停售)/一年期/20單位 (雜費17.6萬)台灣人壽傳承富滿利率變動型終身壽險 (T08F0) (停售)/20年期/10萬金卡安心一年定期重大傷病健康保險附約 (CIR4) (停售)/一年期/10萬新住院醫療保險附約(85) (HNRC) (停售)/一年期/計劃三 (雜費15萬)#?  想增加癌症或重大傷病(擇一)#?  因之前的意外產 險停售,想增加意外險,爬文後得知,在壽險中增加意外險的作法在現在環境下是比較推薦的,但壽險之前已經規劃好了,不確定來能不能增加。(所以新增加一隻壽險或是在原本壽險內調整都可以)--------------------------------------------------------另外問癌症跟重大傷病的差異,這兩種真的蠻難抉擇。感謝各位大德
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