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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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富邦產物
wl********投保規劃
28歲女保單健檢
自檢:目前有無任何身體狀況或正在服藥治療?無過去5年內是否有慢性病紀錄?無最近2個月內是否有看診或領藥紀錄?無有無精神科就診或服用相關藥物?無BMI 是否落在 18.5~24 之間?是現有保險:保險公司:三商美邦 跟 國泰商品名稱                             [英文代號]      保額/計畫   期間                 保費20年定期壽險                                            100萬.        終身意外身故及殘廢保險金       [ADDR]           124萬        一年期續保實支實付意外醫療保險金   [AMRR]           5萬            一年期續保日額型住院醫療保險金      [DHIR]             1,000         一年期續保手術醫療保險金                 [HSRS]            1,000        一年期續保國泰壽險主約                                             50萬          國泰防癌終身保險附約                               2 單位        終身國泰新呵護久久失能照護保險                    25 單位(共 1,500,000)  終身國泰安心保住院醫療終身保險                    1,500           終身預計規劃目前需求是規劃實支實付跟重大傷病跟癌症,不知道這樣規劃如何還是有需要調整得部分image.png 73.58 KB
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富邦產物
富邦產物
hr******投保規劃
詢問是否需要再加買保單補強
目前33Y,女,體況無異常,職業1 。目前有以下保單,但是朋友推薦再補強醫療《南山》or《富邦》 ,有限的費用下不確定是否有必要或仍有其他更不足的需先規劃,想麻煩高手幫忙看看有無建議,謝謝現有:《三商》【主約】二十年繳費祥安心終身壽險(20XWL) 保額200000 【附約】享健康住院醫療健康保險(SHSRD) 保額400000 【附約】二十年鑫好健康終身醫療健康保險(104)(20SHHIR) 保額 1000《友邦》【主約】滿扶保利率變動型終身保險 保額1000000《安聯》【主約】定期壽險 保額 1000000 【附約】新失能給付健康保險 保額1000000 【附約】享安心失能照護健康保險 保額 360000《台灣》【主約】新福滿人生終身壽險 保額100000 【附約】新住院醫療保險(85)(計劃三) 保額150000 【附約】一年定期防癌健康保險 保額500000 【附約】長安傷害保險 保額1000000 【附約】年年平安傷害醫療保險金附加條款﹝丁型﹞ 保額1000 【附約】年年平安傷害醫療保險金附加條款﹝甲型﹞ 保額100000《遠雄》【主約】遠雄人壽傳富新終身壽險 (FI4) 保額100000 【附約】HG5-20遠雄人壽新癌症終身健康保險(99) (HG5-20) 保額200000 【附約】RK1 遠雄人壽保安心B型重大傷病一年定期健康保險 保額1000000----------------------補強: 《南山》【主約】20MPL3(壽險) 保額20萬 【附約】SBBR(骨折)     保額20萬 【附約】NAI(薪水)        保額100萬 【附約】TSIR2(手術)   3單位----->朋友有建議也可用此當主約,只需要繳20年保障終身也有豁免《富邦》 【主約】金來寶小額終身壽 OLA5   保額10萬  【附約】 富邦人壽和馨長期照顧終身健康保險LAR1  保額1萬  【附約】 富邦人壽醫樣安心重大疾病一年定期健康保險UCR  保額100萬  
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ia***********投保規劃
21歲男 第一家醫療險投保問題請益
原先規劃投保富邦HSV2,但因為小時候爸媽有繳了一個20年終身的醫療險(非實支實付),裡面有住院日額2000/天,富邦對於總住院日額有規定上限(4000/天),所以最高就只能投保HSV1,考慮到實支實付的額度不夠,又不可能把終身醫療險退掉,所以想要保其他家的保險,看能不能達到跟HSV2差不多的效果,以下選擇有什麼潛在問題或是更好的選擇在請大家多多指教~更:富邦HSV2不能保是經過富邦自己確認的,我想要保但是他們不給我保,我也很頭痛...總住院日額4000/天的限制真的超低,是因為我的主約只有壽險XWS5 5W保額嗎?目前不考慮台新,因為主約太貴了目前考慮新光U5 HS-25或HS-30,搭配主約防癌險FCA 10W的額度想請問一下如果想要實支實付的額度高有其他更好的選擇嗎? 我知道U5的問題有(1)正本理賠(但因為是第一家實支實付所以應該問題不大,而且現在好像也找不太到副本理賠的實支實付保單)(2)門診手術規範較HSV嚴格(3)主約搭配較富邦的壽險貴了一點(但還在可接受的範圍)(4)U5可做為第二家實支實付,用來當第一家感覺有點浪費......我也有看過全球XHO 3A或4A,雖然額度很高,價格差不多,門診手術規範寬鬆,但是有自負額10W的限制,雖然我沒有看過實際案例,但感覺如果有自付額10W的規定,那基本上都要發生到超級重大的手術才有可能申請的到給付。也有看過遠雄的RSN保單,但是發現最高額度的實支實付還是有點不夠,想請問一下各位大大我的想法是否正確。如果有除了新光U5+FCA以外更好的建議或是我哪裡有觀念錯誤、應注意而未注意到的細節,再請指點一二,感激不盡~
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