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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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wh**********保單健檢
附上詳細保單資料,請給意見.感謝.
我是單身, 沒有小孩, 不需傳承給下一代 ,民國65年次, 目前46歲了, 我目前有的保單, 如下1. 台灣人壽重大傷病險, 保額100萬。保費每年調漲,今年8800元, 則實扣的保費為8712元,2.醫療險部份(實支實付共10+5=15萬), 住院病房費的額度是3000元:(2.1)富邦醫療險(到75歲)+壽險12萬+意外傷害6萬+意外身故(73萬)+住院病房費2000元: 實支實付,雜費10萬,實扣保費為19680元(2.2) XHR00全球人醫療費用健康保險附約計畫二(到80歲),住院病房費1000,  一年共2274元,實支實付,雜費5萬。 3. 殘扶險部份(全殘月領4萬)(3.1) LDC20全球人壽安養久久終身健康保險,保額2萬,每年保費10816元。(3.2)台灣人壽殘好心200扶險,每年繳11979元.4. 綜上, 所以我每年的保費約8712+19680+2274+10816+11979=53461, 所以每年大約要繳5萬4000的保費, 而且因為醫療險和重大傷病險會年年調漲, 所以這個金額也是緩步上升中. 但我的富邦壽險快繳完了, 預計明年起, 我的每年保費落在5萬上下; 5. 我想要很明確的建議: 例如:如果我想增加實支實付, 是否可以在原來的全球人壽下去增加保額? 如果不行, 第三家實支實付推薦那一家? 目前的保額15萬, 多少的保額是合適的?例如: 如果我想增加長照險或殘扶險, 有沒有可以推薦的? 例如: 上面的保障己優於大多數人, 不需要加保, 也可以直說出來. 6.我誠懇的請各方大大給我意見, 我住新莊運動公園這邊. 如果你要當面討論也可以.我總覺得我的保單有些問題, 歡迎各方留言, 或是直接寫信到我的信箱minholsun@gmail.com  王先生感謝協助~ 
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