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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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we*****投保規劃
女42歲,已有一張中國人壽實支實付(只有這張實支負付)
最近保單檢查,發現當時規畫此張知道有一般醫療險的保險業務員並不是很老實,想健檢此張保單的內容是否符合。此張保單設計時有詳盡告知保險業務員,有婦科疾病,需要年年定期回診追蹤檢查,婦科相關全部被排除。目前剛繳第二次的保費,想請問各位此張保單那裡需要加強或是更改,或是直接解約,換成台灣人壽新住院醫療保險附約(85) (HNRC) 會比較合適。職業等級 : 1標準體20初頭就有女性常見婦科疾病,後來買的都會排除這方面的疾病理賠,所以很年輕買的醫療險不能解約。中國人壽新樂活終身醫療健康保險(FNHRL)                                       20年              計劃10中國人壽癌症五年定期繄療保險附約(96)(FCTR)                              詳說明            10單位中國人壽超康泰自負額住院醫療健康保險附約A型(LEGOTA)            詳說明            計劃-4中國人壽金康泰住院醫療限額給付健康保險附約(LEGORA)              詳說明            4單位中國人壽人身意外傷害保險附約(DPAA)                                             詳說明            300萬元中國人壽傷害醫療保險保險給付附加條款(MT03)                               詳說明            5萬元中國人壽人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款(ML03)                 詳說明            計劃10一年保費 :NT$31,412
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