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we*****投保規劃
女42歲,已有一張中國人壽實支實付(只有這張實支負付)
最近保單檢查,發現當時規畫此張知道有一般醫療險的保險業務員並不是很老實,想健檢此張保單的內容是否符合。此張保單設計時有詳盡告知保險業務員,有婦科疾病,需要年年定期回診追蹤檢查,婦科相關全部被排除。目前剛繳第二次的保費,想請問各位此張保單那裡需要加強或是更改,或是直接解約,換成台灣人壽新住院醫療保險附約(85) (HNRC) 會比較合適。職業等級 : 1標準體20初頭就有女性常見婦科疾病,後來買的都會排除這方面的疾病理賠,所以很年輕買的醫療險不能解約。中國人壽新樂活終身醫療健康保險(FNHRL)                                       20年              計劃10中國人壽癌症五年定期繄療保險附約(96)(FCTR)                              詳說明            10單位中國人壽超康泰自負額住院醫療健康保險附約A型(LEGOTA)            詳說明            計劃-4中國人壽金康泰住院醫療限額給付健康保險附約(LEGORA)              詳說明            4單位中國人壽人身意外傷害保險附約(DPAA)                                             詳說明            300萬元中國人壽傷害醫療保險保險給付附加條款(MT03)                               詳說明            5萬元中國人壽人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款(ML03)                 詳說明            計劃10一年保費 :NT$31,412
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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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