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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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新安東京海上產物
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ha************投保規劃
25歲新鮮人保單規劃建議
補充:入職體檢熱騰騰~~~ 健康體,沒有天生疾病這是小時候家人幫我保的保單,20年期都保完了~~目前只有續繳一年期的附約。我保單上的附約是DR不是DR2A (只要繳230,不是580),但在試算表上找不到這個赴約,但保單內容應該差不多,所以我暫且用DR2A表示??另外補充,目前這張保單是被併購到中國人壽那邊。現有保單 :今年剛進入職場,有收入所以想補足自己的保障。目前的想法是拉高意外險的保障額度以及拉高重大傷病險的保障(順便補足癌症保障)~下面是目前規劃的保單 :image.png 44.77 KB現有的規劃內,沒有組成家庭的打算,除了30餘萬的學貸外沒有其他牽掛。因此,我的規劃是以萬一意外事故死亡,能留一筆錢給家裡。由於還有兩個兄弟,扶養長輩的風險可以轉嫁給他們。會規畫意外身故落在500萬是為了讓他們有頭期款買房子(他們都有穩定工作,負擔房貸應該沒問題),如此一來便能保障到家中長輩的後期人生。重疾(癌症)規劃約150~200萬是想說如果在擁有這筆錢治療的期間依舊無法康復至能正常生活、工作的狀態,應該也半死不活了,到時會選擇安樂死。目前在思考的是,是否需要再增加一支實支實付。現在看起來保障較低,猶豫的點是認為除了重大疾病、重大意外事故住院的需求比以往低很多。想了解各位前輩的看法~image.png 27.89 KB另外,還有考慮是否增加失能的保障。猶豫地點在於我沒打算有小孩甚至組成家庭的打算,原生家庭能夠靠兄弟承擔,而重度殘障的話,我會想選擇直接安樂死,就不會有殘障照護的需求。如果各位前輩有其他建議想法,歡迎跟我討論~~謝謝!!!補充 : 安樂死會去國外~錢會先存好
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