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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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s9*******投保規劃
39歲男保險規劃
目前39歲 正式公務人員有老婆跟一個2歲小孩還沒醫療保險暫時規劃如下:請問大家有需要增刪的嗎?謝謝                                                                                        額度單位     預估費用台灣人壽傳承富利利率變動型終身壽險(T09I0)                  10萬       3,460元台灣人壽新住院醫療保險附約(85)(HNRC)                         計畫三      5,657元台灣人壽愛無慮A型一年定期癌症健康保險附約(YCD)       150萬       4,725元 全球人壽醫卡讚85重大傷病定期健康保險(DCE)                 20萬        6,960元全球人壽實在醫靠醫療費用健康保險附約(XHB)                 計畫二       4,705元全球人壽醫卡讚重大傷病一年期健康保險附約(XDE)          150萬        7,650元全球人壽臻平安傷害保險附約 (XAN)                                 100萬        730元全球人壽傷害保險醫療保險金附加條款 (XMR)                     5萬          630元 中國人壽「闔家安康-全國公教員工團體保險」-意外險        300萬        1,950元 基富通線上投保-中國人壽e同守護五年定期壽險                 450萬        8,730元------------------------------------------------------------------------------------------                                                                                                合計:45,197元                             
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