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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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li**********保單健檢
32男保單健檢
一、性別:男二、年齡:32三、職業/工作內容:警察四、保障需求:重大疾病、實支實付、癌症險(請以IE開啟http://goo.gl/Atpsj進行試算)五、保費預算:20000六、健康告知:下列事項亦會於要保書詢問,參考作答即可,如認為自有體況涉及隱私,可不填)      (按保險法第64條,隱匿/不實告知,可能會被保險公司解約:http://0rz.tw/8IOpS)    (1) 最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?否                  (2) 過去2年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?否      (3) 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療7日以上?否                            (4) 是否已確知懷孕?如是,已經幾週?(女性回答)                                (5) 過去5年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?否                    (心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)      (6) 過去1年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診療或用藥?否                  (胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)                                (7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害?否                  (8)(成人)BMI 是否不在下列範圍:BMI=16.5~28否                                   (兒童)生長曲線百分位 是否不在下列範圍:3%以上                           七、常用交通工具:汽機車八、預計規劃:醫療實支、癌症險、重大疾病   九、現有保險:(請確實填寫,勿將尚未購買之險種填於此區域)保險公司:新光人壽購買時間:88年商品名稱                          [英文代號]      保額/計畫   期間      保費____________________________________________________________________________新長安終身壽險。            JIM      100萬/20年(主約繳完)平安意外傷害保險附約。KID 106萬   75歲。1290元手術醫療保險附約。        V       50萬。 75歲。1822元意外傷害醫療保險附約。 L1D       5萬。65歲。992元 綜合保險保障附約。        P.            50萬。65歲。3245元住院醫療日額保險附約。 S.           1000元 75歲。1497元(附約繳8846元)保險公司:新光人壽購買時間:88年(繳完)商品名稱                          [英文代號]      保額/計畫   期間      保費____________________________________________________________________________防癌健康終身保險。        MM.         1單位(50萬)保險公司:新光人壽購買時間:107年商品名稱                          [英文代號]      保額/計畫   期間      保費____________________________________________________________________________長扶雙享A型失能照護終身險-A型 BCA.   20年期。 30000呵護安心住院醫療健康保險附約 U1. 計畫20。80歲。4146元新要保人豁免保費附約  94A. 20年期。1831元保險公司:富邦人壽購買時間:109年商品名稱                          [英文代號]      保額/計畫   期間      保費____________________________________________________________________________醫起呵護重大傷病保險SWK1.  20年。40500。保險公司:康健人壽購買時間:111年商品名稱                          [英文代號]      保額/計畫   期間      保費____________________________________________________________________________康健人寿保障輕鬆配一年定期失能扶助保險OIG。2萬康健人壽保障怪鬆配一年定期防癌健康保險0CB  100萬保險公司:華南產物購買時間:110年商品名稱                          [英文代號]      保額/計畫   期間      保費____________________________________________________________________________華南產物團保 傷害醫療實支實付附約傷害醫療保險附近(日額)保險公司:中壽購買時間:111年商品名稱                          [英文代號]      保額/計畫   期間      保費____________________________________________________________________________中國人壽團體傷害保險十、預增保險:實支實付、重大疾病、意外。因為本身是警察所以意外險買的都是團保,想詢問大家請問這樣我意外還要在買嗎?怕退休後無法再買團體保險十、補充問題剛確診過兩個月,請問要滿三個月內才有辦法買保險嗎?目前都沒有後遺症
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