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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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an**********投保規劃
這份保單還有救嗎?
這是母親在弟弟17歲時幫他辦理的保險當時不太懂現今對於醫療險的需求所以購買了幾個終身醫療險的主約審視後發覺保費太高想縮減並且更動一些保障的範圍需求範圍:實支實付、重大傷病、癌症、意外險目前現有保險:國泰人壽主約:         新真安心住院醫療終身(30年期)       1000元          季繳:1861附約:            新全方位死殘                                   220萬          季繳:606          新全方位傷害醫療                            2000元        季繳: 455          新全方位醫限-有健保                       5萬元          季繳: 144          新真全意住院                                  10計畫別     季繳: 597          新好骨力傷害保險附約                    63萬元        季繳: 784                                                                                      總金額:4447          主約:         真安順手術醫療終身(30年期)           1000元        季繳:1742主約:                  鍾福特定傷病終身保險(20年期)       100萬元      季繳:6500 目前季繳繳次都是繳到29期30年約餘下91期20年約餘下51期覺得問題點在於終身險保障範圍太小實支實付額度不夠一次金僅保障特定傷病目前的想法是將手術醫療險解約暫時保留特定傷病險(已經繳了1/3 覺得解約有點可惜)比較困擾的是真安心住院醫療終身險的去留底下的附約值得我將此主約留下然後去購買台壽的熱門罐頭保單嗎?如果規劃台壽T09V0  30萬HNRC  計畫三YCD     100萬NAMR   5萬 CIR4     100萬或著      就直接將這張主約解約購買台壽+全球的雙實支會更好呢?     
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