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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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a0*********保單健檢
想請大家幫忙看看兩個寶貝的保單
因家父最近確診癌症,我才想說要來審視我們家的保單…我跟老公都有富邦+國泰的,但後來覺得這位富邦保險員服務並沒有非常好,讓我們對富邦印象不好,然後國泰是父母輩幫忙保的已繳清許久原保險員已逝所以也沒想到就找其他知道在做保險的朋友但我開始做了功課之後發現其實大家都滿推薦第一張保單是富邦的實支實付因為是平準費率,再搭配其他家,但我現在也不知道怎麼取捨…是要留哪些?因為很多也停賣了!應該也算是小小神單?然後去富邦加哪些?又怕被原來的富邦保險員話術,因此來詢問意見,還是根本就維持現狀就好🥹🥹,真的好困擾~~很佩服各位保險員,每天看這麼多字,頭腦這麼清楚😂😂話說我原本還感覺弟弟的全家最物超所值,但缺少日額型的醫,爬文之後但現階段這保單應該是算不錯了,用小金額可以換到大保障,畢竟我們家錢沒這麼多不然也想買好買滿🫨只是我是怕他以後長大怨我比如哥哥的有買到終身醫療還是什麼他怎麼沒有等等之類😂A是哥哥保險年齡5Y,是直接本三商幫我配2萬預算的新生兒保單,停售前我發現沒有實支實付,在這最後時刻想說先幫他上車了,想說要停可以停,但以後要加就沒有了IMG_8684.jpeg 94.09 KBIMG_8629.jpeg 289 KBB是弟弟,保險年齡應該4歲(110.3.31生)當初請錠嵂保經幫忙規劃的,也是請他用2萬內的預算
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