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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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HeartLibra保單健檢
63歲女 既有保單檢視與新保單規劃
現有保險: 國泰商品名稱                          [英文代號]      保額/計畫   期間      保費_____________________________________________________________________________醫療帳戶終身                                        500       20年   月繳1767-保順豁免附約                                                        月繳72鐘情終身壽險                                     100000       20年   月繳466-全心住院日額附約                                  1000        1年   月繳757-全方位死殘附約                                  100000        1年   月繳8-全方位傷害醫療擇優附約                            1000        1年   月繳49-真愛一生防癌附約                                 1單位        1年   月繳842-保順豁免附約                                                 20年   月繳137新鐘情終情壽險                                    24508       20年   已繳清安心保住院醫療終身保                               1000       20年   季繳4089新安家保本定期保險                                10000       10年   主約繳滿-好骨力傷害保險附約                              300000        1年   年繳2329微馨愛小額終身壽險                               300000       10年   年繳20493新呵護久久失能照護                                23000       20年   年繳64502祿美利利變美元終身壽險                        48000美元        6年 年繳5066美元微馨安小額終身壽險                               200000       10年   年繳15080GO安家保本定期保險                                10000       10年   年繳1025-真好骨力傷害保險附約                            300000        1年   年繳2376-真全方位死亡及失能附約                         1000000        1年   年繳1237-真全方位傷醫療附約                                1000        1年   年繳881祿美鑫利變美元終身壽險                       145000美元      10年半年繳5244美元樂平安傷害保險                                     1000   繳至86歲   年繳4214祿利吉利率變動型終身壽險                         830000        6年   年繳103288 --預計新增保險保險公司:富邦商品名稱                          [英文代號]      保額/計畫   期間      保費_____________________________________________________________________________新平準終身壽險                          XWS5          50000   20年  年繳4600真心實意住院醫療健康保險附約             HSN          計劃A    1年  年繳14481保險公司:台壽商品名稱                          [英文代號]      保額/計畫   期間      保費_____________________________________________________________________________新愛無憂85防癌定期健康保險             T06V2            500   10年  年繳12243新住院醫療保險附約                      HNRC         計畫三    1年  年繳9201意外險:新安東京海上產物新安心保意外傷害保險專案        計畫A (附加計畫A) 1年 年繳2108--既有保單調整:大家好,這是一位國泰阿姨服務了我媽媽30幾年保的單子,媽媽很相信他,只知簽名,不知保單內容,只是要存錢,然後最後可以拿回來的,業務也說繳不出來可以不繳。媽媽最近才發現每個月繳好多保險費,然後卻沒有實支實付的部份,請幫看哪些保單可以調整?1.哪些解約或減額繳清?2.業務說話不實,是否可以申訴致某些舊保單無效?關於新保單規劃:1.雙實:富邦加台壽,意外險新安東京,是否合適?2.重大傷病險、失能扶助險,一次性給付癌症險,這年紀是否已不適合新增?3.這個年紀適合搭哪條台壽的主約? T09V0適合減額繳清嗎? T06V2繳10年或減額繳清?謝謝大家
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