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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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雪莉✿保險觀念
請教富邦人壽安康久久殘廢照護終身壽險 (XLJ)
各位專業保險同仁好:請教前幾年保的保單   富邦人壽安康久久殘廢照護終身壽險 (XLJ),為何本網站的「每月扶助生活保險金」依照失能等級分成不同金額呢?是網頁顯示錯誤嗎?網址:https://finfo.tw/products/XLJ-%E5%AF%8C%E9%82%A6%E4%BA%BA%E5%A3%BD%E5%AE%89%E5%BA%B7%E4%B9%85%E4%B9%85%E6%AE%98%E5%BB%A2%E7%85%A7%E8%AD%B7%E7%B5%82%E8%BA%AB%E5%A3%BD%E9%9A%AA-2015-08-04因我查看法規第十六條【保險範圍:殘廢生活扶助保險金的給付】,似乎未提到生活扶助金會依照失能等級而不同,我是否有誤會哪部分呢?感謝解答!【保險範圍:殘廢生活扶助保險金的給付】第十六條 被保險人於本契約有效期間內因第二條約定的疾病或意外傷害事故,經醫院醫師診斷確定致成附表一所列一至六級殘廢程度之一者,本公司於殘廢診斷確定日起之每一週月日按確診時之保險金額乘以附表一所列給付比例計算所得之金額給付「殘廢生活扶助保險金」,共給付一百八十個月(不論被保險人生存與否)。若被保險人發生殘廢等級加重或因不同事故再次符合附表一所列一至六級殘廢程度之一者,上述給付期間不重新計算。前項情形,被保險人得向本公司申請以貼現值一次給付,其計算貼現值之貼現年利率為 2.25%。第一項給付期限屆滿後,被保險人於本契約有效期間內殘廢診斷確定日之各週年日仍生存者,本公司於該週年日起一年內之每一週月日(不論被保險人生存與否),按該週年日當時之保險金額依第一項計算方式給付「殘廢生活扶助保險金」。若被保險人發生殘廢等級加重或因不同事故再次符合附表一所列一至六級殘廢程度之一者,上述給付期間不重新計算。本契約如有第八條第八項、第十條、第十三條或第十四條約定之情形時,倘仍有應給付而未給付之「殘廢生活扶助保險金」,本公司將以貼現值一次給付,其計算貼現值之貼現年利率為 2.25%。第一項及第三項所稱殘廢診斷確定日之週年日或週月日,係指殘廢診斷確定日起每隔一年或一月的相當日,如該年或該月無相當日者,則以該月最後一日為週年日或週月日。被保險人因同一疾病或意外傷害事故致成附表一所列二項以上一至六級殘廢程度之一時,本公司給付各該項「殘廢生活扶助保險金」之和,合併各項「殘廢生活扶助保險金」於初次殘廢診斷確定日之每一週月日一同給付,其每月給付金額最高以保險金額為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時,僅給付一項「殘廢生活扶助保險金」;若殘廢項目所屬殘廢等級不同時,給付較嚴重項目的「殘廢生活扶助保險金」。被保險人因本次疾病或意外傷害事故所致之殘廢,如合併本契約訂立前的殘廢,可領附表一所列一至六級較嚴重項目的「殘廢生活扶助保險金」者,本公司按較嚴重的項目給付「殘廢生活扶助保險金」,但以前的殘廢,視同已給付「殘廢生活扶助保險金」,應扣除之。前項情形,若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於單獨請領之金額者,不適用合併之約定。被保險人於本契約有效期間內因不同疾病或意外傷害事故致成附表一所列二項以上一至六級殘廢程度之一時,本公司給付各該項「殘廢生活扶助保險金」之和,合併各項「殘廢生活扶助保險金」於初次殘廢診斷確定日之每一週月日一同給付,其每月給付金額最高以保險金額為限。本公司累計給付「殘廢生活扶助保險金」,最高以保險金額的六佰倍為限。
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