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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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q.*******投保規劃
50 歲女 家管 保單建議
家母今年50歲,家管目前是幫親戚顧小孩拿一點微薄的收入目前沒有體況家族病史中有癌症、糖尿病、高血壓本身BMI稍微過胖,約25左右年輕時曾經動過手術(包含甲狀腺結節、膽結石、巧克力囊腫,動手術後將副甲狀腺、膽和子宮都拿掉了)這些手術皆已超過五年以上也是因為年輕時就動過刀,加上經濟問題,一直沒有保保險據我所知目前只有保一張意外險(不知道哪一家)這樣而已因為最近家人生病、意外住院也終於開始意識到自己保險的問題因預算考量加上病史,想說單純以實支實付規劃目前已接洽台灣人壽規劃保單終身壽險T0910,20年期,保額10萬新住院實支實付HNRC,計畫三(雜費15萬)龍好意意外實支實付NAMR,計畫五(五萬)年繳11612(968/月)家母有在考慮將HNRC提高但我的想法是將多出來的預算再貼一點去保第二家實支比較好但我看了看其他家的實支,說真的不知道該如何決定以全球來說,大家首推DCE作為主約+實支XHB+XDE但XDE保費真的太貴,在不考慮XDE的情況下以DCE作為主約似乎不太有意義,而且DCE是定期險另外也擔心病史,未來若有問題跟保險公司吵理賠問題但若以壽險QWX作為主約,因為保額最低也是20萬,若再攤上實支XHB計畫一而已,保額就高達18835/年,實在太高而且本身保障說真的沒有比台壽好,卻比台壽貴太多其他家實支比較少看到別人比較大家有建議怎麼規劃嗎?預算上約1萬左右(約和台壽差不多)還是建議單實支把台壽補到計畫五就好?台壽的雜費是優勢,門診雜費更是但弱在手術的部分,業務甚至直接跟我說手術的金額看看就好所以第二家實支考慮到家母沒有其他醫療、手術險,是否應規劃手術非依照比例給付的實支比較好?(如宏泰、南山、新光、台新,全球三商遠雄保費偏高,比較不考慮)以目前台壽已投保的保險再加上大家推薦的DCE 20年期20萬+XHB計畫一後續所需每年保費如上,65歲以前每個月3300以內都還可以接受,但65以後到每個月4000真的太多了,家母收入不高,65之後也不可能再工作,大部分存款也放在儲蓄險滾利息,我不希望他為了繳這個保險解約~大家真的沒有其他推薦的保單嗎?
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