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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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sh********投保規劃
徵 台中/彰化 保經業務
一、性別:女二、年齡:37 三、職業/工作內容:目前待業 四、保障需求:實支/醫療/防癌 五、健康告知: (1) 最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?         111年9/15,有做眼睛的黃斑瘤手術,目前有擦淡疤的藥膏        111年11/28,有做腳部靜脈曲張微創手術    (2) 過去2年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?          這是去年2022.8月的體檢報告          如果是建議及注意事項         1.腹部肥胖(86,正常要小於80)          2.左眼矯正異常(0.7,正常要大於0.8)         3.LY%(淋巴球百分比)高(18.4,正常要20~40%)         4.CREA(肌酸酐)高(0.49,正常要0.5~0.9)         5.AC(飯前血糖)高(156,正常要60~100) ,不知道跟做體檢的前一天晚上加班都沒吃東西           ,結果晚上11~12點才吃晚餐,可能有關係     (3) 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療7日以上?否    (4) 是否已確知懷孕?如是,已經幾週?(女性回答)否    (5) 過去5年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?否        (心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)    (6) 過去1年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診療或用藥?        (胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)      呼吸器官疾病,去年6月確診         (7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害?否    (8)(成人)BMI 是否不在下列範圍:BMI=28.8目前想先增加第二醫療實支和癌症部分台灣人壽傳承富利利率變動型終身壽險 (T09I0) 20年期10萬3,080 元 台灣人壽新住院醫療保險附約(85) (HNRC)一年期計劃三 (雜費15萬)5,657 元 台灣人壽愛無慮A型一年定期癌症健康保險附約 (YCD)一年期100萬3,200 元 下面是目前有保的保單目前以先保第二醫療實支和癌症為優先 ,至於重大傷病和失能險的部分,會慢一點再保希望是 台中/彰化 保經業務,資歷2年以上 ,不要發生事情找不到人的也不要推銷,有需要會再聯絡的
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