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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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sh***********投保規劃
實支問題請益 (全球XHB VS 台新 HX)及其他附約比較
近期有保險需求,做了一些功課主要規劃的項目希望包含醫療實支、重大傷病(癌症)、失能次要項目 壽險跟意外實支 能有的話也會想納入考慮原本去年11月多差不多決定好要以全球+中壽+安聯的方式來規劃預計2個月後再進行投保(因感冒故延遲2個月投保)但因上周的實支政策改變,也很匆忙的在上周先進行全球投保原本打算就先以單實支+失能的保單做規劃不過這幾天在搜尋網路保險相關討論看到目前剩台新還有副本理賠所以也特別研究一下台新(之前因為主要以罐頭保單為方向 所以沒特別注意到台新)發現台新保單依照我的需求也是都有符合,有些項目甚至還優於我原本的規劃 所以想跟大家請教主要項目:主約                   全球DCE                   VS        台新PWL醫療實支            全球XHB                   VS        台新HX重大傷病(癌症)   全球XDE                  VS        台新NHICIR失能                        無                         VS        台新SDR                     (另外搭安聯減額繳清)次要項目:壽險                   全球QTR                    VS        台新NJTRA意外實支(1萬)   全球XMB                    VS         無(好像沒看到)兩者比較(單實支+失能的情況下): 參考網路一些討論文章主約部分:兩者大概是偏貴。台新好像可以在第一年末或第二年末再減額繳清,但後期副約內容好像連調降額度都不行?(跟別家比又更嚴格,不太確定)。假設都保留主約的狀況全球對我來說內容是好一些(重大傷病>終生壽險)。醫療實支部分:全球門診手術額度偏低,另外因為實支目前選計畫二已經接近最低,後期年紀增長保費增加時無法再下降沒有調整空間。然後台新有限制227,不過好像還有3343。但台新實支還有往下調整空間(後期保費增加時不至於解約)。這部分我覺得各有優缺點。重大傷病部分:全球XDE跟台新NHICIR比,費率隨著年紀後期都飆升很快,保費差不多,全球便宜一點點。失能部分:原本保全球需要另外搭配其他家失能(如安聯),而台新剛好也有失能。台新SDR雖然跟安聯比差在一次金還有7~11級之後的賠償,但在機率較低但風險較高的1~6級的失能還是可保到每年50萬的扶持金(每月約4萬),整體保費(只算到60歲以前)大概也會比安聯NDR1便宜幾萬元。 加上又省下安聯第一年主約的費用,這部分台新失能好像又比全球+安聯失能好。次要項目:壽險部分:我自己拉20年左右保費全球QTR是比較便宜(約差2萬),而意外實支全球有XMB最低1萬可選擇,但台新好像沒有。次要項目全球比較能COVER。比對之下(主要項目為主)感覺依照我的需求台新好像優於全球+安聯一些?!不曉得有沒有我認知的盲區或是我沒注意到的優缺點?希望各位可以給我一些指教或建議後續應該會有幾個方向1.朝雙實支方向規劃,全球+台新(含失能)(是否減額繳清要再評估) 或全球+台新(是否減額繳清要再評估+安聯失能,但預算部分還要取捨2.若預算不足,則改單實支方向規劃,維持原本的全球+安聯 或是  台新(含失能)(如果來得及改)也想要順便徵求雙北的業務(台新業務、保經),我住雙北,謝謝大家
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