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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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sm*********投保規劃
想幫51歲媽媽改南山保單
之前和南山朋友買媽媽的保險因為完全小白,所以全都好好好、簽下去後來爬文發現南山的評價...想想覺得不確定保障如何、且覺得終身期負擔有點重所以在板上稍微看了一下,想改成台壽-另外也想問沒有認識的其他保險人員的話想要簽保險該如何選擇呢?在板上直接買?或是走進營業處?怕當要出保時會找不到人QQ-家庭主婦、今年51歲、無疾病史媽媽目前體況:沒有固定看診、用藥、慢性病、BMI 25、沒有確診過兩個月內只有拉傷去看過中醫而已原本:南山人壽全心守護醫療終身保險 (20PCHI)1單位南山人壽新傷害醫療保險金附加條款(AMN)30000南山人壽護您久久癌症醫療終身健康保險附約(CAR)2單位南山人壽意外傷害醫療日額給付附加條款(DHI)1000南山人壽好醫靠住院醫療健康保險附約-甲型(NHSA)1南山人壽新意外骨折及特定手術傷害保險附約(NPBBR)50000南山人壽新人身意外傷害保險附約(PAR)1500000南山人壽圓滿人生長期照顧終身保險(30RLTC)5000-考慮些微人情壓力,打算先留些相對有用的南山保單目前自己粗略研究,想改成:南山人壽圓滿人生長期照顧終身保險(30RLTC)5000南山人壽新人身意外傷害保險附約(PAR)1500000南山人壽新意外骨折及特定手術傷害保險附約(NPBBR)50000南山人壽新傷害醫療保險金附加條款(AMN)30000南山人壽意外傷害醫療日額給付附加條款(DHI)1000台灣人壽新好易保一年定期壽險(OTL1)30萬祝安心自付額住院醫療健康保險附約(HNRD)計劃三新住院醫療保險附約(HNRC)計劃三(雜費15萬)愛無慮A型一年定期癌症健康保險附約(YCD)100萬長安傷害保險附約(SPAR)150萬一年期癌症健康保險附約(YCA)-預先感謝各位的分析及協助!
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