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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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HeartLibra保單健檢
63歲女 既有保單檢視與新保單規劃
現有保險: 國泰商品名稱                          [英文代號]      保額/計畫   期間      保費_____________________________________________________________________________醫療帳戶終身                                        500       20年   月繳1767-保順豁免附約                                                        月繳72鐘情終身壽險                                     100000       20年   月繳466-全心住院日額附約                                  1000        1年   月繳757-全方位死殘附約                                  100000        1年   月繳8-全方位傷害醫療擇優附約                            1000        1年   月繳49-真愛一生防癌附約                                 1單位        1年   月繳842-保順豁免附約                                                 20年   月繳137新鐘情終情壽險                                    24508       20年   已繳清安心保住院醫療終身保                               1000       20年   季繳4089新安家保本定期保險                                10000       10年   主約繳滿-好骨力傷害保險附約                              300000        1年   年繳2329微馨愛小額終身壽險                               300000       10年   年繳20493新呵護久久失能照護                                23000       20年   年繳64502祿美利利變美元終身壽險                        48000美元        6年 年繳5066美元微馨安小額終身壽險                               200000       10年   年繳15080GO安家保本定期保險                                10000       10年   年繳1025-真好骨力傷害保險附約                            300000        1年   年繳2376-真全方位死亡及失能附約                         1000000        1年   年繳1237-真全方位傷醫療附約                                1000        1年   年繳881祿美鑫利變美元終身壽險                       145000美元      10年半年繳5244美元樂平安傷害保險                                     1000   繳至86歲   年繳4214祿利吉利率變動型終身壽險                         830000        6年   年繳103288 --預計新增保險保險公司:富邦商品名稱                          [英文代號]      保額/計畫   期間      保費_____________________________________________________________________________新平準終身壽險                          XWS5          50000   20年  年繳4600真心實意住院醫療健康保險附約             HSN          計劃A    1年  年繳14481保險公司:台壽商品名稱                          [英文代號]      保額/計畫   期間      保費_____________________________________________________________________________新愛無憂85防癌定期健康保險             T06V2            500   10年  年繳12243新住院醫療保險附約                      HNRC         計畫三    1年  年繳9201意外險:新安東京海上產物新安心保意外傷害保險專案        計畫A (附加計畫A) 1年 年繳2108--既有保單調整:大家好,這是一位國泰阿姨服務了我媽媽30幾年保的單子,媽媽很相信他,只知簽名,不知保單內容,只是要存錢,然後最後可以拿回來的,業務也說繳不出來可以不繳。媽媽最近才發現每個月繳好多保險費,然後卻沒有實支實付的部份,請幫看哪些保單可以調整?1.哪些解約或減額繳清?2.業務說話不實,是否可以申訴致某些舊保單無效?關於新保單規劃:1.雙實:富邦加台壽,意外險新安東京,是否合適?2.重大傷病險、失能扶助險,一次性給付癌症險,這年紀是否已不適合新增?3.這個年紀適合搭哪條台壽的主約? T09V0適合減額繳清嗎? T06V2繳10年或減額繳清?謝謝大家
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