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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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we********保單健檢
26歲女孩ㄉ保單
▲年齡26歲 ▲之前媽媽有幫我保全球且已繳清的保險 1. 終身壽險-安家保本80萬 2. 終身醫療wHI-10▲ 希望負擔金額約3萬左右已經大概確定的有1.壽險---已有安家保本80萬、已繳清2.重大傷病險---DCE重大傷病+XDE醫卡讚共100萬還沒確定的有1.雙實支實付---XHB(計劃2) 、另一家未定2.雙意外險---XAN臻平安+XMB傷害醫療+XWB豁免,另一家未定,不確定是否有需要保到兩間3.癌症險(一次金)---未定4.失能險(一次金+月扶金)---未定🌟 主約DCE重大傷病20年或30年,20萬✔ 保障至 85 歲🌟 +附約XDE醫卡讚重大傷病一年期80萬✔ 可續保至 80 歲、保證續保✔ 若領到重大傷病卡,啟動理賠後有附約延續條款🌟 +XHB計劃2(想要搭配雙實支)✔ 概括式條款✔ 副本理賠✔ 不卡2-2-7限制✔ 可續保至 80 歲、保證續保✔ 住院手術費/雜費個別計算 ❌門診手術限額較高(計畫二5萬、一年最多6次)     門診手術診療會是未來的醫療趨勢     xhb會有其限制次數與額度     建議若您要規劃人生第一張實支實付     可以規劃沒有限制門診手術的實支實付🌟 +XAN臻平安傷害保險100或200萬 (意外身故/失能)🌟 +XMB傷害醫療保險3萬(意外住院、醫療)✔ 意外住院日額1500元、含骨折未住院、燒燙傷津貼、意外醫療3萬🌟 +XWB豁免上面是我整理出的優缺點,想請問一些問題1.關於實支實付門診手術的部分,有需要換別間沒有限制的,大家有推薦的嗎2.如果想搭配雙實支,建議會搭配哪間呢3.雙意外險是需要的嗎4.目前缺的還有癌症險(一次金) 、失能險(一次金+月扶金) ,請問有推薦的方案嗎5.失能賠償的部分,全球業務有推薦FDW,88美傳承利率變動型美元終身壽險(定額給付型),請問這個能取代失能險的部分嗎另外我目前的規畫有符合核保規則嗎,謝謝大家
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p5*********保險觀念
已治療完成的疾病健康告知疑慮
各位好,想請問一下,近期(兩周內)我家人因為陰道不正常出血,而內診發現子宮頸有一個瘜肉。當下夾除並送檢驗,事後檢驗為「 子宮內膜瘜肉」且為良性,並且各項數據都非常健康。因為當時有考慮想要保重大傷病以及調高實支實付理賠額度,因此不論檢查或是後續回診都「自費」掛號以及支付診療費。請問若目前想要投保重大傷病,那是否得告知曾有「良性子宮內膜瘜肉」,並附上檢驗報告佐證。亦或是可以不告知,因為該項疾病並無嚴重併發症。個人目前爬文了解如下,若不告知:- 兩年內保險公司若在理賠子宮相關疾病時,懷疑帶病投保,會去調閱居住地附近醫療院所資料。若疾病有因果關係,則不予理賠。且若違反健康告知書之事項,保險公司有權終止契約。- 兩年後保險公司若在理賠子宮相關疾病時有調閱到該紀錄,若有因果關係會拒賠,但無法終止契約。若告知:基本上就是批註除外,有機會是瘜肉相關疾病除外或是子宮相關疾病都除外。未來若兩、三年內無相關病症,可以申請取消批註,但保險公司不一定可以申請通過。綜合上述,若個人認為不告知的情況對我家人比較有益,兩年內若不理賠子宮相關疾病,也無相關疾病原因的就診紀錄,那麼兩年或是更久之後,萬一有子宮相關疾病也有機會可以理賠(但機率不高)。就網路目前的資訊,良性子宮瘜肉較可能影響的只有受孕機率並無其他併發症。
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ya********投保規劃
36歲男,保單健檢.補實支.保障缺口請益
一、性別:男二、年齡:36三、職業/工作內容:自營/交通運輸司機 第3類四、保障需求:現自身想增加實支互補保障,(全球+台新+中壽)與缺乏部分保障選擇,不吝賜教。早年的舊保單因長輩加保,前陣子因長輩身體出狀況,長輩的有理賠算還能應付但已顯不足,故而檢視自身的舊保單與後續想規劃的會不會卡到,因應醫療環境變化,不足夠應付未來醫療和舊保有哪些保障存在,想從 雙實支.醫療.重大.癌症.意外中選擇先補五、健康告知:目前單身、近年無任何體況、無理賠紀錄、 無看診或用藥。BMI值 19.1六、現有保險:     主約商品名稱                                                 保額     投保年期       投保時間 ————————————————————————————————————————————   加保時間:98年  (1) 國泰人壽安心保住院醫療終身保險(VR1)       1000       20年           2009-11-25 ~ 終身     附約:全方位傷害保險附約              新關懷保險費豁免附約(2) 國泰人壽安順手術醫療終身保險 (YI1)           1000       20年           2009-11-25 ~ 終身加保時間:99年(3) 國泰人壽鐘福特定傷病終身保險                     60萬       20年          2010-10-22 ~終身99歲 加保時間:106年(4) 國泰人壽微馨愛小額終身壽險(KA1)               30萬       20年          2017-07-24 ~終身105歲加保時間:107年(5) 國泰人壽新真愛守護防癌定期保險                 30萬       20年           2018-08-15 ~70歲滿期加保時間:109年(6) 國泰人壽鑫愛守護防癌定期保險                     30萬       20年           2020-02-25 ~70歲滿期 加保時間:110年(7) 國泰人壽真心平安防癌定期保險                     30萬       20年           2021-09-30 ~70歲滿期  (8) 全福101終身(繳滿)                                    10萬       20年           2002-12-27 ———————————————————————————————————————————— 附約部分:(1) 國泰人壽安心保住院醫療終身保險 附約中的傷害醫療擇優申領有提到醫療費用收據正本,是否會影響卡到其他加保。安心.jpg 145.28 KB(8)全福101終身 附約其餘主約皆無附約 其餘主約皆無附約 
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