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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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so*********投保規劃
保險規劃
更新1:目前的保險大概是在108年買的,會考慮解掉富邦舊有的HKR及PCC是因為預算考量。想要規劃 舊有(富邦)+重大傷病險+癌症險,總保費落在3000元上下/月,希望規劃一個與現階段保費差不多(或高一些) ,但補足現在沒有的癌症險一次金及重大傷病的保障。若不刪除原有,整體保費提升很多(保障更全面沒錯) 但不在預算之內~先謝謝各位的回覆~  32歲女性,無重大病史、BMI正常、近兩個月1次就醫紀錄(鼻過敏)、職業等級1想檢視現有保單需要調整的地方,想加保重大傷病險、癌症險。整體保費預算:3000元/月以內以下是現有保單Q:意外險的部分是否足夠?Q:醫療險部分,需要調整嗎?實支實付額度是否足夠? 現在醫療趨勢多為門診手術且很多自費醫材,但以我現有的保單在門診手術(手術費、醫材雜費等)好像沒什麼保障,如果之後有預算會建議買什麼補足? Q:想把現有HKR及PCC2解掉,把預算拿去規劃全球的重大傷病險及遠雄的癌症險,以下是我搭配的配置,不知道是否可行?額度是否足夠? image.png 224.57 KBQ:承上,如果已有富邦,會建議規劃兩家(遠雄、全球)嗎? 因這樣等於有兩個主約的成本Q:已有富邦保險的情況之下,遠雄這邊是否不容易核保或是被限制額度? 但礙於維持保障的情況之下,也不好直接PCC2再申請,如果送件時備註「若核保成功會退舊有保單」這樣會不會增加核保的機會呢? 如果XCD無法保到6單位,還會建議退富邦買遠雄嗎?Q:除以上,還有建議其他調整個的方式嗎?Q:家人28歲男性,無重大病史、BMI正常、近兩個月無就醫紀錄、職業等級4目前現有保單也跟我的一樣,可以比照我的規劃嗎?或者有其他建議?謝謝!
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