乳房腫瘤微創手術實支實付理賠問題
如題,乳房腫瘤切片結果為良性,但醫師評估疑似葉狀瘤,建議手術切除。手術為乳房腫瘤微創切除門診手術,屬於健保手術,但有高額自費項目,想確認手術費和雜費的額度大約多少,以便決定是否加購自費項目!感謝大家協助! ▍手術內容・手術名稱:單側乳房腫瘤切除手術 ・手術形式:外科門診手術・就醫身份:以健保身份就醫,健保點數大為零▍預估費用・掛號費:300 元 ・手術費:40,000 元 ・雜費合計:37,500 元 (含液體生長因子 3 萬、傷口組織黏著劑 7,500 元) ▍持有保單 ・台壽 HNRC(計畫三) ・台壽 HNRD(計畫三) ・全球 XHB(計畫二)理賠額度問題:▍台壽 HNRC(計畫三) ・門診手術費:理賠金額是否為 10,000 元?(依附表二「良性瘤」(手術比例 5%), 門診手術保險金 200,000 × 5% = 10,000 元)・補充保險金:手術花費仍超過理賠金額,是否可啟動理賠補充保險金 4,000 元?・門診手術雜費:是否為 150,000 元額度內實支實付?(根據條款第五條【住院醫療費用保險金之給付】,「門診外科手術」也同樣適用此限額,而計畫三對應的「住院醫療費用保險金限額」為 150,000 元)▍台壽 HNRD(計畫三) ・門診手術費:根據修改後條款,手術自負額變成 1 萬,看起來應該會啟動理賠?若可啟動,請問以下理賠金額計算方式何者正確?・算法 A(固定自負額) 外科手術保險金 26 萬 − 固定自負額 20 萬 ➜ 6 萬 × 5% = 3,000 元 ・算法 B(動態自負額) 外科手術保險金 26 萬 − 動態自負額 1 萬 ➜ 25 萬 × 5% = 12,500 元・補充保險金:實際手術費仍然超過理賠金額,此項是否啟用?若可啟用且 HNRC 已理賠 4,000,HNRD 會再理賠 2,000 (保險金上限 6,000 ),這樣理解正確嗎?・門診手術雜費:應未達啟動門檻▍全球 XHB(計畫二)・手術費 + 雜費:合併計算,共理賠 5 萬元▍總結我的理賠理解(請協助確認) ・手術費 HNRC:理賠 10,000 元 + 補充保險金 4,000 元?HNRD:理賠 3,000 元 或 12,500 元 + 補充保險金 2,000 元?全球 XHB:理賠 40,000 元 ・雜費 HNRC:理賠 37,500 元?HNRD:不啟動 全球 XHB:理賠 10,000 元▍額外疑問 雜費的部分包含自費項目(如生長因子、傷口組織黏著劑 ),是否會被認定為非必要醫療而遭拒賠或打折理賠? 不好意思問題很多很細,因為我的業務沒有直接回答我的問題,因此上網求助,第一次請求理賠,加上自己看條款看得眼花撩亂,花很多時間理解終於整理出來這些結論,再請專家前輩們幫忙確認指點,非常感謝!
回應2