轉貼自Fb文章自費醫材被拒賠？台灣人壽連輸兩場！法院狠打臉「客觀必要性」說法！保險公司拒賠，真的都有道理嗎？尤其當你聽從專業醫師建議，使用了幫助復原的自費醫材或療法時，保險公司卻說：「這沒有#客觀必要性 ，不賠！」臺灣橋頭地方法院簡易庭在今年6月、7月接連審理了兩起給付保險金的案件，不同被保險人，但剛好都是台灣人壽的保戶。保戶王〇 和保戶葉〇 都因為自費項目被台灣人壽 拒賠，分別求償新臺幣19萬多和28萬多。台灣人壽主張，這些自費的增生療法（如PRP、羊膜基質片） 或神經環帶，並不具備「#客觀必要性」，因此 #拒絕給付實支實付保險金。然而，法院最終判決台灣人壽敗訴，必須全額給付差額及利息。⚖️ 法院三大核心見解： 1️⃣ 「客觀必要性」非條款要求：法院指出，實支實付保單條款並未明文記載「客觀必要性」的要件。 2️⃣ 回歸醫師專業判斷：被保險人的病情，應以親自診治的醫師專業判斷為已足，不應由其他未親治醫師動輒否定治療必要性。 (#主觀說 )3️⃣ 主管機關禁止增設限制：主管機關的規定 #人身保險商品審查應注意事項 已明定，實支實付型傷害醫療保險商品，不得增列有關「合理且必需」的文字及條件。💡 保戶必知的三個權益保障 1️⃣ 自費項目不等於不必要：只要主治醫師認可並證實增生療法（例如原告王〇的主治醫師） 或高價醫材（例如原告葉〇的主治醫師認可神經環帶） 是必要支出，且 #無蓄意詐領情事，保險公司即應給付。 2️⃣ 注意「利得禁止原則」：實支實付性質的保險金理賠總額，不得大於保戶實際支出的醫療費用，超過的部分台灣人壽可以不用賠。3️⃣ 遲延理賠須支付利息：法院判決台灣人壽除了須給付保險金，還需依照保險法規定，支付年利率10%的遲延利息。這兩起判決都明確提醒台灣人壽：保險契約條款怎麼寫，就得照著賠！面對專業醫療行為，不能隨意搬出「客觀必要性」這種條款未載明的標準來拒絕給付；保戶權益的維護，最終還是要回歸到契約精神與最大善意原則。資料來源：1. 臺灣橋頭地方法院民事判決 113 年度橋保險簡字第 6 號https://judgment.judicial.gov.tw/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=CDEV,113%2c%e6%a9%8b%e4%bf%9d%e9%9a%aa%e7%b0%a1%2c6%2c20250610%2c12. 臺灣橋頭地方法院民事判決 114 年度橋保險簡字第 2 號https://judgment.judicial.gov.tw/FJUD/data.aspx?ty=JD&id=CDEV,114%2c%e6%a9%8b%e4%bf%9d%e9%9a%aa%e7%b0%a1%2c2%2c20250710%2c1#保戶權益 #保險判決 #實支實付 #保險理賠 #台灣人壽 #客觀說 #主觀說 #折衷說

25歲男剛畢業，職業一級，BMI正常，從小只住院過一次，很少生病，目前只有健保請問預算四萬該如何配置保險比重呢？個人傾向高門診手術醫療，終身醫療有需要嗎？

目前的罐頭保單都推新光➕全球請問有預算1萬到一萬五左右的基本保單推薦嗎？或是建議保一家即可？謝謝

目前投保了台灣人壽HNRB和宏泰薰衣草 HSA的醫療實支實付2025/05 運動碰撞造成右膝十字韌帶受傷2025/08 MRI診斷出右膝十字韌帶完全斷裂由於工作需求以及目前狀況不影響日常生活，現階段沒有打算進行重建手術，想以後工作穩定再做手術。醫生說手術沒有立即性，看需求。請問實支實付保單規約與保險法第65條上面寫的“自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅“1. 以實支實付理賠來說，是指發生手術後產生的費用為其兩年內可以申請理賠?2. 還是說跟一般其它保險一樣是以意外發生的日期為其兩年做計算? 3. 換言之是否必須在2027/05前須完成手術並遞出實支實付的理賠申請才不會喪失權益?因工作需求可能要到2027/11才能動手術

已有如標題的保單，本身有台灣實支全球實支和南山少量實支。問題 我覺得實支額度不太夠，怕哪天開大刀需要個40-50萬或以上，我是要再買自負額如富邦全鑫住院醫療副約或是全球人壽新醫療費用健康保險自負額附加條款 (XHQN)兩者差異是什麼，我有點搞不清楚。再加上我本身南山是正本理賠， 然後xHQN也是正本，怕買了最後沒辦法用。

近期檢視家中長輩保單內容發現保障內容嚴重不足(可以說是幾乎沒有)想請問65歲左右，父母如果保醫療、意外險實支實付是否有建議? 預算部分每人3-4萬，先謝謝各位!! 父親目前65歲，身體大致健康，但有痛風病史，BMI正常以下為目前持有保單母親目前64歲，明年1月中滿65歲，有高血壓定期追蹤中，BMI正常。但9月時因意外撞到腳，吃太多消炎藥導致胃出血住院2天。下圖為現持有保單

近期要跟朋友出遊，有考慮投保南山金平安旅平險～業務員說可以多人投保，一人當要保人，其他人當被保險人，這樣比較方便。但我上網看，旅平險好像不能這樣幫朋友投保。想確認有人知道這樣理賠上會有什麼問題嗎？另外，也想問有沒有旅平險有法定傳染病，又有醫療專機的🥹謝謝大家

目前尚未就醫，但因為有發炎問題需進行包皮槍手術。因保單大多是小時候買的，不確定理賠範圍是否會涵蓋包皮槍手術，麻煩各位專家幫忙解惑，謝謝！三商美邦人壽：1.二十年繳費祥安心終身壽險（20XWL） 20年繳費好康泰防癌終身健康保險附約計劃Ｄ（20HKCRD）2.二十年繳費鑫真健康終身醫療健康保險(104)（20SJHI）3.二十年新守健康手術醫療終身健康保險(104)（20NSSI）臺銀人壽：1.萬壽終身壽險 綜合住院醫療日額給付附約新光人壽：1. 傳家樂(253)終身還本壽險(主約) 平安意外傷害附約 意外傷害醫療保險附約 手術醫療保險附約 安心住宅保險附約 傷害住院日額保險附約2. 新長安終身壽險

目前今年住過醫院，兩歲，想在增加，想尋求各位高手，讓保單更完美，主要加強呢？

53歲男生五年前因體檢發現高血壓後用藥慢簽2年,後來停藥三年現在想投保醫療實支及重大有機會嗎 哪一間比較有機會呢

對「富邦人壽佳實在一年期住院醫療健康保險附約 (HSV)」若是女性在19歲投保保費是3048元，那到40歲時每年保費是多少？謝謝！

大人是比較沒有問題 旅平加不便 產險都大不分都有保障比較有問題是小朋友目前一歲多大部分的產險好像國外額度都很少 五萬而已 除非突發疾病有看到人壽壽險的旅平險額度好像比較高 幾百萬之類的有人可以解釋一下嗎?或者可以推薦組合大人是比較隨便都可以小孩不便險有也好不要也罷 主要是醫療部分給付要高 保障多謝謝

目前保單真安順手術醫療終身跟真安心住院醫療終身目前32歲，只有上面☝️兩張保單，想找實支實付跟重大傷病來補保單的不足有沒有好的推薦保單，目前有看過富邦跟全球感覺不錯

早期有國泰溫心住院日額保險附約(BA) ，屬定額型給付，假設住院開刀手術費及相關雜費共30萬，溫心住院共賠2萬，XHO 2A是否能啟動?

大家好～基本資料如下：30歲女，戶籍桃園，現居台北，軟體工程師，無任何保險目前身體狀況正常，BMI正常保費想抓一個月 2500 上下（最高 3000）日常生活：上班通勤為大眾交通運輸+步行為主（無駕照），假日較少出門遊玩（偏宅）希望著重於：醫療險的實支實付、重大傷病一次金、癌症險一次金未來無生子規劃，也無須需撫養家人希望保障能以「避免生病或意外造成家人負擔」為主目前的困擾是：下圖為保經規劃的一份保單，但覺得整體保費支出仍偏高想請問各位專業人士，哪些項目建議刪減或調整？如果有必要高額度的部分，不需要更動也沒有關係。感謝各位～  

對「全球人壽全心全意自負額醫療費用健康保險附約 (XHO)」有興趣對「新光人壽新呵護安心住院醫療健康保險附約 (U5)」有興趣請問已有第一家實支實付了要增加醫療保障優先選擇哪一項?謝謝

請問自負額和實支實付如何規劃比較好?請推薦重大傷病~謝謝!!

女孩8歲目前只有富邦  要+實支實付/自負額/重大傷病該如何選擇? 謝謝!!

防癌保單推薦現在罹癌醫療費驚人哪一家保單保障較高

安泰.jpg 92.04 KB目前的保單如上面兩份 ，BMI目前24，近期想做個調整，SLB1有想解掉 目前已繳六期，想來問看看建議，看到親友罹患癌症，醫療支出龐大，目前覺得自己癌症險部分有點不足，不知是否還有其他不足的點。希望年保費能在3~4萬左右，終身+定期能做平衡，不希望老年保費負擔太重 謝謝!