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(舊版)新光人壽EnjoyLife旅行平安保險

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新光人壽保險股份有限公司
(以下簡稱「本公司」
新光人壽 Enjoy Life 旅行平安保險保
主要給付項目:1.意外身故保險金或喪葬費用保險金 2.意外殘廢保險金 3.重症燒燙傷保險金
本保險為不分紅保險單,不參加紅利分配,並無紅利給付項目。
保險公司免費申訴電話:0800-031-11 5
傳真:(02)2370- 3855
電子信箱(E-mail)skl080@skl.com .tw
104.11.17 新壽商開字第 1040000292 號函備查
105.05.20 新壽商開字第 1050000116 號函備查
第一條:保險契約的構成
本保險單條款附著之要保書批註及其他約定書均為本保險契約(以下簡稱本契約)的構成部分。
本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險
人的解釋為原則。
第二條:名詞定義
本契約各項名詞定義如下:
一、 「要保人」係指本契約之被保險人,兩者為同一人
二、 「重症燒燙傷」係指遭受意外傷害事故,蒙受燒燙傷之傷害,於具備治療燒燙傷設備醫院治療,
並經診斷符合全民健康保險重大傷病範圍之ㄧ者(如下所列,詳如附表一所示,但未來全民健保
重大傷病範圍變更時,以變更後之範圍為準)
() 燒燙傷面積達全身百分之二十以上。
() 顏面燒燙傷合併五官功能障礙(係指按「國際疾病傷害及死因分類標準」第九版(ICD-9-CM)
編號第 940 941.5 號所列之傷病。)
三、 「保險金額」係指保險單上所記載本契約之保險金額。若該保險金額有所變更時,則以變更後並
批註於保險單之保險金額為準。
第三條:保險範圍
被保險人於本契約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢、死亡或重症燒燙
傷時,本公司依照本契約的約定,給付保險金。
前項所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。
第四條:保險期間的始日與終日
本契約的保險期間,以本契約保險單上所載日時為準。
第五條:保險期間的延長
如被保險人以乘客身分搭乘領有載客執照之交通工具,該交通工具之預定抵達時刻係在本契約的保險
期間內,因故延遲抵達而非被保險人所能控制者,本保險單自動延長有效期限至被保險人終止乘客身
分時為止,但延長之期限不得超過二十四小時。
前項被保險人以乘客身分搭乘領有載客執照之交通工具,因遭劫持,於劫持中本契約的保險期間如已
終止,本保險單自動延長有效期間至劫持事故終了。劫持事故終了係指被保險人完全脫離被劫持的狀
況。
第六條:意外身故保險金或喪葬費用保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十
日以內死亡者,本公司按保險金額給付意外身故保險金。但超過一百八十日死亡者,受益人若能證明
被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。
訂立本契約時,以精神障礙或其他心智缺陷,致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被
保險人,其意外身故保險金均變更為喪葬費用保險金。
(10頁之1)
前項被保險人於民國九十九年二月三(含)以後所投保之喪葬費用保險金額總和(不限本公司),不
得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數,其超過部分本公司不
負給付責任,本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。
前項情形,如要保人向二家(含)以上保險公司投保,或向同一保險公司投保數個保險契(附)約,
且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者,本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內,
依各要保書所載之要保時間先後,依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止,如有二家
以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者,各該保險公司應依其喪葬費
用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。
第七條:意外殘廢保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十
日以內致成附表二所列殘廢程度之一者,本公司給付意外殘廢保險金,其金額按該表所列之給付比例
計算。但超過一百八十日致成殘廢者,受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關
係者,不在此限。
被保險人因同一意外傷害事故致成附表二所列二項以上殘廢程度時,本公司給付各該項意外殘廢保險
金之和最高以保險金額為但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時僅給付一項意外殘廢保險金;
若殘廢項目所屬殘廢等級不同時,給付較嚴重項目的意外殘廢保險金。
被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢,如合併以前(含本契約訂立前)的殘廢,可領附表二所列
較嚴重項目的意外殘廢保險金者,本公司按較嚴重的項目給付意外殘廢保險金,但以前的殘廢,視同
已給付意外殘廢保險金,應扣除之。
前項情形若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於單獨請領之金額不適用合併之約定。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領意外殘廢保險金時,本公司累計給付金額最高
以保險金額為限。
第八條:重症燒燙傷保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定之意外傷害事故,致成重症燒燙傷者,經醫院醫師診斷
確定後,本公司以診斷確定日為準,按保險金額的百分之二十五給付重症燒燙傷保險金。
前項重症燒燙傷保險金的給付,於本契約有效期間內以申領一次為限。
第九條:保險給付的限制
被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故,並符合本契約第六條及第七條約
定之申領條件時,本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限
前項情形受益人已受領意外殘廢保險金本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任。
被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成殘廢、身故時,受益人得依第六條及第七條之
約定分別申領保險金,不適用第一項之約定。
第十條:除外責任(原因)
被保險人因下列原因致成死亡、殘廢、重症燒燙傷或傷害時,本公司不負給付保險金的責任
一、被保險人的故意行為。
二、被保險人犯罪行為。
三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者
四、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。
非以乘客身份搭乘航空器具或搭乘非經當地政府登記許可之民用飛行客機但契約另有約定者,
不在此限。
六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、幅射或污染。但契約另有約定者不在此限。
第十一條:不保事項
被保險人從事下列活動,致成死亡、殘廢、重症燒燙傷或傷害時,除契約另有約定外,本公司不負給
付保險金的責任,
(10頁之2)
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
第十二條:契約的無效
本契約訂立時,僅要保人知保險事故已發生者,契約無效。本公司不退還所收受之保險費。
第十三條:契約的終止及未到期保險費的退還
被保險人非因本契約所約定之保險事故而致本契約效力終止時,如保險期間尚未屆滿,本公司應從已
繳保險費扣除按日數計算已經過期間之保險費後,退還未滿期保險費。
第十四條:告知義務與本契約的解除
要保人在訂立本契約時,對於本公司要保書書面(或投保網頁)詢問的告知事項應據實說明,如有為
隱匿或遺漏不為說明,或為不實的說明,足以變更或減少本公司對於危險的估計者,本公司得解除契
約,其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時,不在此限。
前項解除契約權,自本公司知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅。
第十五條:保險事故的通知與保險金的申請時間
被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故時,被保險人或受益人應於知悉意外傷
害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度,通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件
向本公司申請給付保險金。
本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給
付者,應按年利一分加計利息給付。
第十六條:失蹤處理
被保險人在本契約有效期間內因第三條所約定的意外傷害事故失蹤,於戶籍資料所載失蹤之日起滿一
年仍未尋獲,或受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所約定之意外傷害事故而死
亡者本公司按第六條約定先行給付意外身故保險金或喪葬費用保險金但日後發現被保險人生還時,
受益人應將該筆已領之意外身故保險金或喪葬費用保險金歸還本公司,其間有應繳而未繳之保險費
者,於要保人一次清償後,本契約自原終止日繼續有效,本公司如有應行給付其他保險金情事者,仍
依約給付。
第十七條:意外身故保險金或喪葬費用保險金的申領
受益人申領「意外身故保險金或喪葬費用保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、相驗屍體證明書或死亡診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、被保險人除戶戶籍謄本。
五、受益人的身分證明。
第十八條:意外殘廢保險金的申領
受益人申領「意外殘廢保險金」時應檢具下列文件:
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、殘廢診斷書;但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、受益人的身分證明。
受益人申領意外殘廢保險金時,本公司得對被保險人的身體予以檢驗,必要時並得經受益人同意調閱
被保險人之就醫相關資料,其費用由本公司負擔。
第十九條:重症燒燙傷保險金的申領
受益人申領「重症燒燙傷保險金」時應檢具下列文件:
(10頁之3)
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、重症燒燙傷診斷書(須載明燒燙傷程度及佔體表面積之比例但必要時本公司得要求提供意外傷
害事故證明文件。被保險人為醫師時,不得為被保險人作診斷證明。
四、受益人的身分證明。
第二十條:受益人的指定及變更
意外殘廢保險金及重症燒燙傷保險金的受益人,為被保險人本人,本公司不受理其指定或變更。
意外身故保險金或喪葬費用保險金受益人之指定及變更以被保險人之直系血親、配偶或法定繼承人為
限,要保人得依下列約定辦理,並應符合指定或變更當時法令之規定:
一、於訂立本契約時指定受益人。
二、於保險事故發生前變更受益人,如要保人未將前述變更通知本公司者,不得對抗本公司
前項受益人的變更,於要保人檢具申請書或電子申請文件送達本公司時,本公司應即予批註或發給批
註書。
本公司為各項保險金給付時,應以受益人直接申領為限。
受益人同時或先於被保險人身故,除要保人已另行指定受益人,以被保險人之法定繼承人為本契約受
益人。
前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承篇相關規定。
第二十一條:受益人之受益權
受益人故意致被保險人於死或雖未致死者,喪失其受益權。
前項情形,如因該受益人喪失受益權,而致無受益人受領保險金時,其保險金作為被保險人遺產。如
有其他受益人者,喪失受益權之受益人原應得之部份,按其他受益人原約定比例分歸其他受益人。
第二十二條:時效
由本契約所生的權利,自得為請求之日起,經過兩年不行使而消滅。
第二十三條:批註
本契約內容的變更,或記載事項的增刪,除第二十條另有規定外,應經要保人與本公司雙方書面或其
他約定方式同意,並由本公司即予批註或發給批註書。
第二十四條:管轄法院
因本契約涉訟者同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院要保人的住所在中華民國境外時,
以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三
十六條之九小額訴訟管轄法院之適用
附表一:重症燒燙傷表
中文疾病名稱 ICD-9-CM 英文疾病名稱
眼及其附屬器官之燒傷 940 Burn confined to eye and adnexa
臉及頭之燒傷,深部組織壞死
(深三度),伴有身體部位損害
941.5
Burn of face and head, deep necrosis of
underlying tissues (deep third degree) with
loss of a body part
體表面積20-29%之燒傷 948.2 Burn of 20-29% of body surface
體表面積30-39%之燒傷 948.3 Burn of 30-39% of body surface
體表面積40-49%之燒傷 948.4 Burn of 40-49% of body surface
體表面積50-59%之燒傷 948.5 Burn of 50-59% of body surface
體表面積60-69%之燒傷 948.6 Burn of 60-69% of body surface
體表面積70-79%之燒傷 948.7 Burn of 70-79% of body surface
體表面積80-89%之燒傷 948.8 Burn of 80-89% of body surface
體表面積90-99%之燒傷 948.9 Burn of 90% or more of bod y surf ace
註:若未來醫界採用新版分類標準(例如:國際疾病傷害及死因分類標準第十版(ICD-10-CM),本公
司於判斷被保險人是否符合重症燒燙傷時,應以與新版分類標準相對應之代碼作為判斷標準
(10頁之4)
附表二:殘廢程度與保險金給付表
項目 項次 殘廢程度 殘廢等級 給付比例
神經障害
(註1)
1-1-1
中樞神經系統機能遺存極度障害括植物人狀態或氣切呼
吸器輔助終身無工作能力為維持生命必要之日常生活活
動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者。
1 100%
1-1-2
中樞神經系統機能遺存高度障害長期臥床或無法自行翻
終身無工作能力為維持生命必要之日常生活活動之一
部分須他人扶助者。
2 90%
1-1-3
中樞神經系統機能遺存顯著障害終身無工作能力為維持
生命必要之日常生活活動尚可自理者
3 80%
1-1-4
中樞神經系統機能遺存障害由醫學上可證明局部遺存頑固
神經症狀,且勞動能力較一般顯明低下者。
7 40%
1-1-5
中樞神經系統機能遺存障害由醫學上可證明局部遺存頑固
神經症狀,但通常無礙勞動。
11 5%
視力障害
(註2)
2-1-1
雙目均失明者。
1 100%
2-1-2
雙目視力減退至 0.06 以下者。
5 60%
2-1-3
雙目視力減退至 0.1 以下者。
7 40%
2-1-4
一目失明,他目視力減退至0.06 以下者
4 70%
2-1-5
一目失明,他目視力減退至0.1 以下者。
6 50%
2-1-6
一目失明者。
7 40%
聽覺障害
(註3)
3-1-1
兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者。
5 60%
3-1-2
兩耳聽覺機能均喪失 70 分貝以上者。
7 40%
缺損及機能障
(註4)
4-1-1
鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者。
9 20%
咀嚼吞嚥及言
語機能障害
(註5)
5-1-1
永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者
1 100%
5-1-2
咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。
5 60%
5-1-3
咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者。
7 40%
胸腹部臟器機
能障害
(註6)
6-1-1
胸腹部臟器機能遺存極度障害終身不能從事任何工作
常需要醫療護理或專人周密照護者。
1 100%
6-1-2
胸腹部臟器機能遺存高度障害終身不能從事任何工作
日常生活需人扶助。
2 90%
6-1-3
胸腹部臟器機能遺存顯著障害終身不能從事任何工作
日常生活尚可自理者。
3 80%
6-1-4
胸腹部臟器機能遺存顯著障終身祇能從事輕便工作者。
7 40%
臟器切除
6-2-1
任一主要臟器切除二分之一以上者。
9 20%
6-2-2
脾臟切除者。
11 5%
膀胱機能障害
6-3-1
膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者。
3 80%
脊柱運動障害
(註7)
7-1-1
脊柱永久遺存顯著運動障害者。
7 40%
7-1-2
脊柱永久遺存運動障害者。
9 20%
上肢缺損障害
8-1-1
兩上肢腕關節缺失者。
1 100%
8-1-2
一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節以上缺失者。
5 60%
8-1-3
一上肢腕關節缺失者。
6 50%
手指缺損障害
(註8)
8-2-1
雙手十指均缺失者。
3 80%
8-2-2
雙手兩拇指均缺失者。
7 40%
8-2-3
一手五指均缺失者。
7 40%
8-2-4
一手包含拇指及食指在內,共有四指缺失者。
7 40%
8-2-5
一手拇指及食指缺失者。
8 30%
8-2-6
一手包含拇指或食指在內,共有三指以上缺失者。
8 30%
8-2-7
一手包含拇指在內,共有二指缺失者
9 20%
8-2-8
一手拇指缺失或一手食指缺失者。
11 5%
(10頁之5)
項目 項次 殘廢程度 殘廢等級 給付比例
手指缺損障害
(註8)
8-2-9
一手拇指及食指以外之任何手指,共有二指以上缺失者。
11 5%
上肢機能障害
(註9)
8-3-1
兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。
2 90%
8-3-2
兩上肢肩肘及腕關節中各有二大關節永久喪失機能者。
3 80%
8-3-3
兩上肢肩肘及腕關節中各有一大關節永久喪失機能者。
6 50%
8-3-4
一上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。
6 50%
8-3-5
一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久喪失機能者。
7 40%
8-3-6
一上肢肩、肘及腕關節中,有一大關節永久喪失機能者。
8 30%
8-3-7
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
4 70%
8-3-8
兩上肢肩肘及腕關節中各有二大關節永久遺存顯著運動
障害者。
5 60%
8-3-9
兩上肢肩肘及腕關節中各有一大關節永久遺存顯著運動
障害者。
7 40%
8-3-10
一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
7 40%
8-3-11
一上肢肩肘及腕關節中有二大關節永久遺存顯著運動障
害者。
8 30%
8-3-12
兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。
6 50%
8-3-13
一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。
9 20%
手指機能障害
(註 10
8-4-1
雙手十指均永久喪失機能者。
5 60%
8-4-2
雙手兩拇指均永久喪失機能者。
8 30%
8-4-3
一手五指均永久喪失機能者。
8 30%
8-4-4
一手包含拇指及食指在內,共有四指永久喪失機能者。
8 30%
8-4-5
一手拇指及食指永久喪失機能者。
11 5%
8-4-6
一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者。
9 20%
8-4-7
一手拇指或食指及其他任何手指有三指以上永久喪失機
能者。
10 10%
下肢缺損障害
9-1-1
兩下肢足踝關節缺失者。
1 100%
9-1-2
一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節以上缺失者。
5 60%
9-1-3
一下肢足踝關節缺失者。
6 50%
縮短障害
(註 11
9-2-1
一下肢永久縮短五公分以上者。
7 40%
足趾缺損障害
(註 12
9-3-1
雙足十趾均缺失者。
5 60%
9-3-2
一足五趾均缺失者。
7 40%
下肢機能障害
(註 13
9-4-1
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。
2 90%
9-4-2
兩下肢髖膝及足踝關節中各有二大關節永久喪失機能者
3 80%
9-4-3
兩下肢髖膝及足踝關節中各有一大關節永久喪失機能者
6 50%
9-4-4
一下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。
6 50%
9-4-5
一下肢髖膝及足踝關節中有二大關節永久喪失機能者。
7 40%
9-4-6
一下肢髖膝及足踝關節中有一大關節永久喪失機能者。
8 30%
9-4-7
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者。
4 70%
9-4-8
兩下肢髖膝及足踝關節中各有二大關節永久遺存顯著運
動障害者。
5 60%
9-4-9
兩下肢髖膝及足踝關節中各有一大關節永久遺存顯著運
動障害者。
7 40%
9-4-10
一下肢髖、膝及足踝關節均遺存永久顯著運動障害者。
7 40%
9-4-11
一下肢髖膝及足踝關節中有二大關節永久遺存顯著運動
障害者。
8 30%
9-4-12
兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。
6 50%
(10頁之6)
項目 項次 殘廢程度 殘廢等級 給付比例
下肢機能障害
(註 13
9-4-13
一下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。
9 20%
足趾機能障害
(註 14
9-5-1
雙足十趾均永久喪失機能者。
7 40%
9-5-2
一足五趾均永久喪失機能者。
9 20%
1
1-1.於審定「神經障害等級」時,須有精神科神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗
報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表
(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要
時保險人得另行指定專科醫師會同認定。
1「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末穿脫衣服起居步行入浴
等。
2)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情
障害、意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他
人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第 3 級。
3)中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證
明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
4)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害,應按其發現部位所定等級定
之,如障害同時併存時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其
等級。
1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時
綜合其障害狀況定其等級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定癲癇發作同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智人格崩
壞,即成癲癇性精神病狀態者,依附註 1-1 原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以經專科醫師之
治療,認為不能期待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審定
之:
1)雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第 3 級。
2)雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第 7 級。
1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害
不單由於內耳障害引起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少,其審定標準
如次:
1為維持生命必要之日常生活活動仍有可能但因高度平衡機能障害終身不能從事任何工作者:
適用第 3 級。
2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第 7 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定依其損傷之程度發現四肢等之運動障害知覺障害、腸管障害、
路障害、生殖器障害等,依附註 1-1 之原則,綜合其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒後遺症障害之審定綜合其所遺諸症候,
照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級
2
2-1.「視力」之測定:
1)應用萬
國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者,得以裸眼視力測定之。
2)視力障害之測定,必要時須通過「測盲(Malingering)」檢查。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言並包括眼球喪失摘出僅能辨明暗或辨眼
一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。
3
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時,應依優耳之聽覺障害審定之。
3-2.聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之。
3-3.內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之。
4
(10頁之7)
4-1.「鼻部缺損」係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度「機能永久遺存顯著障害」,係指兩側鼻孔閉
塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺完全喪失者。
5
5-1.咀嚼機能發生障害係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟蓋、顎骨、下顎關節等之障害)
所引起者食道狹窄舌異常咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障往往併發咀嚼機能障害
兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害
1「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質
食物外,不能攝取或吞嚥者。
2「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動,致除粥、糊、或類似之食
物以外,不能攝取或吞嚥者。
5-2.言語機能障害係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害發聲機能障害及綴音機能障害等
1「喪失言語機能障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機
能中,有三種以上不能構音者。
2「言語機能遺存顯著障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語
言機能中,有二種以上不能構音者。
A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)
B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙)
D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)
E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)
G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害祇以言語表示對方不能通曉其意思者準用「言語機能遺存顯著障害」
定等級。
6
6-1.胸腹部臟器:
1)胸部臟器,係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。
2)腹部臟
器,係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺。
3)泌尿器官,係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。
4)生殖器官,係指內生殖器及外生殖器。
6-2.1.任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸、大
腸、腎臟、腎上腺、輸尿管、膀胱及尿道。
2.前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側,肺臟以切除二葉為準
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量永久影響其日常生活活
動之狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
6-4.膀胱機能完全喪失,係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與
尿管造口術)
7
7-1.脊柱遺存障害者若併存神經障害時應綜合其全部症狀擇一等級定之等級不同者,應按其中較重
者定其等級。
7-2.脊柱運動障害須經 X 光照片檢查始可診斷如經診斷有明顯骨折脫位或變形者應依下列規定審定
1「遺存顯著運動障害」,係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動
範圍二分之一以上者。
2「遺存運動障害」係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範圍
三分之一以上者。
3)脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤(含)以下者,不在給付範圍。
8
8-1.「手指缺失」係指:
1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。
2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。
(10頁之8)
8-3.截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合殘廢標準接合後機能雖完全正常拇指之部分仍
視為缺失,而拇趾之自截部分不予計入。
9
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,如下列情
況者:
1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。
2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3.以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:
1「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
2「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3「運動障害」,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
9-4.運動限制之測定:
1以各關節之生理運動範圍為基準機能(運動)障害原因及程度明顯時採用主動運動之運動範圍
如障害程度不明確時,則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。
2)經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。
9-5.上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。
10
10-1.「手指永久喪失機能」係指:
1)在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
2)在其他各指,中手指節關節,或近位指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。
3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。
11
11-1.下肢縮短之測定,自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度,與健側下肢比較測定其短縮程度
12
12-1.「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。
13
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:
1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。
2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.下肢之機能障害「喪失機能」「顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該項規定。
14
(10頁之9)
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者
1)第一趾末切斷二分之一以上者,或中足趾關節,或趾關節之運動可能範圍,喪失生理運動範圍
二分之一以上者。
2)在第二趾,自末關節以上切斷者,或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一以上
者。
3)在第三、四、五各趾,係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者。
15
15-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治療後
症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
上、下肢關節生理運動範圍一覽表
上肢:
左肩關節
前舉
(正常180度)
後舉
(正常60度)
關節活動度
(正常240度)
右肩關節
前舉
(正常180度)
後舉
(正常60度)
關節活動度
(正常240度)
左肘關節
屈曲
(正常145度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常145度)
右肘關節
屈曲
(正常145度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常145度)
左腕關節
掌屈
(正常80度)
背屈
(正常70度)
關節活動度
(正常150度)
右腕關節
掌屈
(正常80度)
背屈
(正常70度)
關節活動度
(正常150度)
下肢:
左髖關節
屈曲
(正常125度)
伸展
(正常10度)
關節活動度
(正常135度)
右髖關節
屈曲
(正常125度)
伸展
(正常10度)
關節活動度
(正常135度)
左膝關節
屈曲
(正常140度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常140度)
右膝關節
屈曲
(正常140度)
伸展
(正常0度)
關節活動度
(正常140度)
左踝關節
蹠曲
(正常45度)
背屈
(正常20度)
關節活動度
(正常65度)
右踝關節
蹠曲
(正常45度)
背屈
(正常20度)
關節活動度
(正常65度)
若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時,則依其正常側之肢體關
節活動度作為生理運動範圍之測定標準。
(10頁之10)
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104年11月17日(含)起適用
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保額
日數 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 日數
1
28 55 81 109 131 136 163 190 216
1
2
30 60 89 119 142 148 177 207 235
2
3
32 64 96 128 153 159 191 223 254
3
4
42 83 125 166 199 207 248 290 330
4
5
51 102 153 204 244 254 305 356 406
5
6
56 110 165 220 263 274 330 384 439
6
7
60 118 177 236 282 294 354 412 471
7
8
63 124 186 247 295 308 370 430 490
8
9
66 130 195 259 309 321 385 447 509
9
10
69 136 204 270 322 335 401 465 528
10
11
73 143 212 281 335 349 416 482 547
11
12
76 149 221 292 348 363 432 500 566
12
13
79 155 230 304 362 376 447 517 585
13
14
82 161 239 315 375 390 463 535 604
14
15
85 167 248 326 388 403 479 553 625
15
16
88 173 256 337 401 417 495 572 646
16
17
91 179 265 348 414 430 511 590 667
17
18
95 184 273 359 427 444 526 609 687
18
19
98 190 282 370 440 457 542 627 708
19
20
101 196 290 381 453 471 558 646 729
20
21
104 202 299 392 466 484 574 664 750
21
22
107 206 305 400 475 494 585 677 764
22
23
109 210 311 407 484 503 596 689 778
23
24
112 214 317 415 493 513 607 702 793
24
25
114 218 323 423 502 522 618 714 807
25
26
117 223 329 431 512 532 630 727 821
26
27
119 227 334 438 521 541 641 739 835
27
28
122 231 340 446 530 551 652 752 849
28
29
124 235 346 454 539 560 663 764 864
29
30
127 239 352 461 548 570 674 777 878
30
31
129 243 358 469 557 579 685 789 892
31
32
131 248 364 477 567 589 697 803 908
32
33
134 252 371 486 577 600 710 817 924
33
34
136 257 377 494 587 610 722 832 940
34
35
138 261 384 503 597 620 734 846 956
35
36
141 266 390 511 607 630 747 860 972
36
37
143 270 397 520 617 641 759 874 988
37
38
146 275 403 528 627 651 772 889 1004
38
39
148 279 409 536 636 661 784 903 1019
39
40
150 284 416 545 646 672 796 917 1035
40
41
153 288 422 553 656 682 809 931 1051
41
42
155 293 429 562 666 692 821 945 1067
42
43
157 297 435 570 676 702 833 960 1083
43
44
160 302 442 579 686 713 846 974 1099
44
45
162 306 448 587 696 723 858 988 1115
45
46
164 311 455 596 706 734 871 1003 1131
46
47
167 315 461 604 717 744 883 1017 1148
47
48
169 320 468 613 727 755 896 1032 1164
48
49
171 324 474 622 737 766 908 1046 1181
49
50
174 329 481 630 747 776 921 1061 1197
50
51
176 333 487 639 758 787 934 1075 1213
51
52
178 338 494 648 768 798 946 1090 1230
52
53
181 342 500 656 778 808 959 1104 1246
53
54
183 347 507 665 788 819 971 1119 1263
54
55
185 351 513 674 799 830 984 1133 1279
55
56
188 356 520 682 809 840 997 1148 1295
56
57
190 360 526 691 819 851 1009 1162 1312
57
58
192 365 533 700 829 862 1022 1177 1328
58
59
195 369 539 708 840 872 1034 1191 1345
59
60
197 374 546 717 850 883 1047 1206 1361
60
保額
100萬 200萬 300萬 400萬 480萬 500萬 600萬 700萬 800萬
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保額
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保額
日數 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 保費 日數
61
199 377 550 723 857 890 1056 1216 1372
61
62
200 380 555 729 864 897 1064 1226 1383
62
63
202 383 559 734 871 905 1073 1236 1394
63
64
203 386 564 740 878 912 1081 1245 1406
64
65
205 389 568 746 885 919 1090 1255 1417
65
66
206 392 572 752 891 926 1098 1265 1428
66
67
208 395 577 758 898 933 1107 1275 1439
67
68
209 398 581 763 905 941 1115 1285 1450
68
69
211 401 586 769 912 948 1124 1295 1461
69
70
212 404 590 775 919 955 1132 1305 1472
70
71
214 407 594 781 926 962 1141 1315 1483
71
72
215 410 599 787 933 969 1149 1324 1495
72
73
217 413 603 792 940 977 1158 1334 1506
73
74
218 416 608 798 947 984 1166 1344 1517
74
75
220 419 612 804 954 991 1175 1354 1528
75
76
222 421 616 810 960 998 1184 1364 1539
76
77
223 424 621 816 967 1005 1192 1374 1550
77
78
225 427 625 821 974 1013 1201 1384 1561
78
79
226 430 630 827 981 1020 1209 1393 1573
79
80
228 433 634 833 988 1027 1218 1403 1584
80
81
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81
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100萬 200萬 300萬 400萬 480萬 500萬 600萬 700萬 800萬
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新光人壽
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104年11月17日(含)起適用
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100萬 200萬 300萬 400萬 480萬 500萬 600萬 700萬 800萬
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保額
100萬 200萬 300萬 400萬 480萬 500萬 600萬 700萬 800萬
保額
3頁之3

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