這是附約保險
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這是定期險
通常繳費期間等於保障期間，假設選擇20年期，代表繳費20年保障20年，每年保費都不會變，20年到了就沒有保障；有些會保障到固定年齡，如繳費10年保障到65歲。
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第 1 頁，共 1 頁_2020 年 1 月版
「保單條款應依據 台端於要保書內容勾選並經本公司核保完成之險種別適用之」
南山人壽新網路投保傷害醫療費用給付附加條款
(樣本)
傷害醫療保險金
保險公司免費申訴電話：0800-020-060
傳真：412-8886
電子信箱〈E-mail〉：NS-Service@nanshan.com.tw
中華民國一百零七 年 六 月 廿六日
(107 ) 南壽研字第 0 34 號函備查
中華民國一百零九年一月一日
依中華民國 108 年 4 月 9 日金管保壽字第
10804904941 號函修正
第一條 本附加條款之訂定及構成
南山人壽新網路投保傷害醫療費用給付附加條款（以下簡稱本附加條款），
僅適用附加於南山人壽新網路投保旅行平安保險（以下簡稱本契約），且於要保
人申請並經本公司同意承保後，始生效力。
本附加條款構成本契約之一部份，本契約之約定與本附加條款抵觸時，應優
先適用本附加條款。
第二條 傷害醫療保險金的給付
被保險人於本附加條款有效期間內遭受本契約第二條約定的意外傷害事
故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療
者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付「傷害醫療保
險 金 」。 但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意
外傷害事故具有因果關係者，不在此限。
前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的「每次實支實付傷害醫
療保險金限額」。
第三條 傷害醫療保險金的申領
受益人申領「傷害醫療保險金」時應檢具下列文件：
一、保險金申請書。
二、保險單或其謄本。
三、醫療診斷書或住院證明；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。
四、醫療費用明細或醫療證明文件(或醫療費用收據)。
五、受益人之身分證明。
受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫
師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因
此所生之費用由本公司負擔。
第四條 傷害醫療保險金受益人之指定
「傷害醫療保險金」的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變
更。倘被保險人身故前尚有未受領之保險金(不論已否申請)，以本契約「意外身
故保險金」受益人為此部分保險金之受益人。
單位 : 新台幣元
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34 4 8 11 15 19 23 27 31 33 36 40 43 46 49 52 56 59 63 65 68
35 4 8 12 16 19 23 27 31 34 37 40 44 47 50 53 57 60 64 66 69
36 4 8 12 16 20 24 28 32 34 37 41 44 48 51 54 58 61 65 67 70
37 4 8 12 16 20 24 28 32 35 38 41 45 48 52 55 59 62 66 69 71
38 4 8 12 16 21 25 29 33 36 38 42 46 49 53 56 60 63 67 70 72
39 4 8 13 17 21
25 29 33 36 39 43 47 50 53 57 61 64 68 71 74
40 4 8 13 17 21 25 30 34 37 40 43 47 51 54 58 62 65 69 72 75
41 4 9 13 17 22 26 30 34 37 40 44 48 52 55 59 63 66 70 73 76
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45 5 9 14 18 23 28 32 37 40 43 47 51 55
59 63 66 70 75 78 81
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47 5 9 14 19 24 28 33 38 41 44 48 52 56 61 64 68 73 77 80 83
48 5 10 14 19 24 29 33 38 41 44 49 53 57 61 65 69 74 78 81 84
49 5 10 15 19 24 29 34 39 42 45 49 54 58 62 66 70 75 79 82 85
50 5 10 15 20 25 30 34 39 42 46 50 54 59 63 67 71 76 80 83 87
51 5 10 15 20 25 30 35 40 43 46 51 55 59 64 68 72 77 81 84 88
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5 10 15 20 25 30 35 40 44 47 51 56 60 64 69 73 78 82 86 89
53 5 10 15 21 26 31 36 41 44 48 52 57 61 65 70 74 79 83 87 90
54 5 10 16 21 26 31 36 41 45 48 53 57 62 66 71 75 80 84 88 91
55 5 11 16 21 26 32 37 42 45 49 54 58 63 67 72 76 81 86 89 92
56 5 11 16 21 27 32 37 42 46 50 54 59 63 68 72 77 82 87 90 94
57 5 11 16 22 27 32 37 43 46 50 55 60 64 68 73 78 83 88 91 95
58 5 11 16 22 27 33 38 43
47 51 56 60 65 69 74 79 84 89 92 96
59 6 11 17 22 28 33 38 44 48 52 56 61 66 70 75 80 85 90 94 97
60 6 11 17 22 28 34 39 44 48 52 57 62 66 71 76 81 86 91 95 98
61 6 11 17 23 28 34 39 44 48 53 57 62 67 71 77 82 87 92 95 99
62 6 11 17 23 28 34 39 45 49 53 58 63 67 72 77 83 88 92 96 100
63 6 11 17 23 29 34 40 45 49 53 58 63 68 73 78 83 88 93 97 101
64 6 12 17 23 29 35 40 45 50 54 59 64 69 73 79 84
89 94 98 102
65 6 12 17 23 29 35 40 46 50 54 59 64 69 74 79 85 90 95 99 102
66 6 12 18 23 29 35 41 46 50 55 60 65 70 74 80 85 90 95 99 103
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68 6 12 18 24 30 36 41 47 51 55 61 66 71 76 81 86 92 97 101 105
69 6 12 18 24 30 36 42 47 52 56 61 66 71 76 82 87 92 97 102 106
70 6 12 18 24 30 36 42 48 52 56 61 67 72 77 82 88 93 98 102 106
南山人壽新網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
1
單位 : 新台幣元
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72 6 12 18 25 31 37 43 48 53 57 62 68 73 78 84 89 94 100 104 108
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75 6 13 19 25 31 38 44 50 54 58 64 69 74 80 85 91 96 102 106 110
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77 6 13 19 25 32 38 44
50 55 59 64 70 75 81 87 92 98 103 108 112
78 6 13 19 26 32 38 45 51 55 59 65 70 76 82 87 93 98 104 108 113
79 6 13 19 26 32 39 45 51 55 60 65 71 77 82 88 94 99 105 109 114
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82 7 13 20 26 33 40 46 52 57 61 67 72 78 84 90 96 101 107 111 116
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96 102 108 112 117
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90 7 14
21 28 35 42 48 55 60 64 70 76 82 89 95 101 107 113 117 122
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73 79 85 92 98 104 110 116 121 126
97 7 15 22 29 36 44 50 57 62 67 73 79 86 92 98 105 111 117 122 127
98 7 15 22 29 36 44 51 58 62 67 73 80 86 93 99 105 112 118 123 128
99 7 15 22 29 37 44 51 58 63 67 74 80 87 93 100 106 112 118 123 128
100 7 15 22 29 37 44 51 58 63 68 74 81 87 94 100 106 113 119 124 129
101 7 15 22 30 37 44 52 59 63 68 75 81 88 94 101 107 113 120 125 130
102 7 15 22 30 37 45 52 59 64 69 75 81 88 95 101 108 114 120
125 130
103 7 15 22 30 37 45 52 59 64 69 75 82 89 95 102 108 115 121 126 131
104 8 15 23 30 38 45 52 60 65 69 76 82 89 96 102 109 115 122 127 132
105 8 15 23 30 38 45 53 60 65 70 76 83 89 96 103 109 116 122 127 132
106 8 15 23 30 38 46 53 60 65 70 77 83 90 97 103 110 116 123 128 133
107 8 15 23 31 38 46 53 61 66 70 77 84 90 97 104 110 117 124 129 134
108 8 15 23 31 39 46 54 61 66 71 77 84 91 98 104 111 118 124 129 134
109 8 15 23 31 39
46 54 61 66 71 78 85 91 98 105 112 118 125 130 135
110 8 16 23 31 39 47 54 62 67 72 78 85 92 99 105 112 119 126 131 136
111 8 16 23 31 39 47 54 62 67 72 79 85 92 99 106 113 119 126 131 136
112 8 16 24 31 39 47 55 62 67 72 79 86 93 100 106 113 120 127 132 137
113 8 16 24 32 40 47 55 63 68 73 80 86 93 100 107 114 121 127 133 138
114 8 16 24 32 40 48 55 63 68 73 80 87 94 101 108 114 121 128 133 138
115 8 16 24 32 40 48 56 63 68 73 80 87 94
101 108 115 122 129 134 139
116 8 16 24 32 40 48 56 64 69 74 81 88 95 102 109 116 122 129 135 140
117 8 16 24 32 40 48 56 64 69 74 81 88 95 102 109 116 123 130 135 140
118 8 16 24 32 41 49 56 64 69 75 82 89 96 103 110 117 124 131 136 141
119 8 16 24 33 41 49 57 65 70 75 82 89 96 103 110 117 124 131 137 142
120 8 16 25 33 41 49 57 65 70 75 82 89 97 104 111 118 125 132 137 142
121 8 16 25 33 41 49 57 65 70 76 83 90 97 104 111 118 125 132 138 143
122
8 16 25 33 41 49 57 65 71 76 83 90 97 104 111 119 126 133 138 143
123 8 17 25 33 41 50 58 65 71 76 83 90 98 105 112 119 126 133 139 144
124 8 17 25 33 41 50 58 66 71 76 84 91 98 105 112 119 127 134 139 144
125 8 17 25 33 42 50 58 66 71 77 84 91 98 105 112 120 127 134 139 145
126 8 17 25 33 42 50 58 66 71 77 84 91 98 106 113 120 127 135 140 145
127 8 17 25 33 42 50 58 66 72 77 84 92 99 106 113 120 128 135 140 146
128 8 17 25 33 42 50 58 66
72 77 85 92 99 106 114 121 128 135 141 146
129 8 17 25 34 42 50 59 67 72 78 85 92 99 107 114 121 128 136 141 147
130 8 17 25 34 42 50 59 67 72 78 85 92 100 107 114 122 129 136 142 147
131 8 17 25 34 42 51 59 67 73 78 85 93 100 107 115 122 129 137 142 148
132 8 17 25 34 42 51 59 67 73 78 86 93 100 108 115 122 130 137 143 148
133 8 17 25 34 42 51 59 67 73 79 86 93 101 108 115 123 130 137 143 149
134 8 17 25 34 42 51 59 68 73 79 86 94 101 108 116 123
130 138 143 149
135 9 17 26 34 43 51 59 68 73 79 87 94 101 109 116 123 131 138 144 150
136 9 17 26 34 43 51 60 68 74 79 87 94 102 109 116 124 131 139 144 150
137 9 17 26 34 43 51 60 68 74 80 87 95 102 109 117 124 132 139 145 150
138 9 17 26 34 43 51 60 68 74 80 87 95 102 109 117 125 132 140 145 151
139 9 17 26 34 43 52 60 69 74 80 88 95 102 110 117 125 132 140 146 151
140 9 17 26 34 43 52 60 69 75 80 88 95 103 110 118 125 133 140 146 152
2
南山人壽新網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
單位 : 新台幣元
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
141 9 17 26 35 43 52 60 69 75 81 88 96 103 110 118 126 133 141 147 152
142 9 17 26 35 43 52 61 69 75 81 88 96 103 111 118 126 134 141 147 153
143 9 17 26 35 43 52 61 69 75 81 89 96 104 111 119 126 134 142 148 153
144 9 17 26 35 44 52 61 70 75 81 89 97 104 111 119 127 134 142 148 154
145 9 17 26 35 44 52 61 70 76 82 89 97 104 112 119 127 135 143 148 154
146 9 17 26 35 44 52 61 70 76 82 90 97 105 112 120 128 135 143 149 155
147 9 18 26 35 44 53 61
70 76 82 90 98 105 112 120 128 136 143 149 155
148 9 18 26 35 44 53 62 70 76 82 90 98 105 113 120 128 136 144 150 156
149 9 18 26 35 44 53 62 71 77 83 90 98 106 113 121 129 136 144 150 156
150 9 18 26 35 44 53 62 71 77 83 91 98 106 113 121 129 137 145 151 157
151 9 18 27 35 44 53 62 71 77 83 91 99 106 114 121 129 137 145 151 157
152 9 18 27 35 44 53 62 71 77 83 91 99 106 114 122 130 137 145 151 157
153 9 18 27 36 44 53 62 71 77 83 91 99 107 114 122
130 138 146 152 158
154 9 18 27 36 45 53 62 71 77 83 91 99 107 114 122 130 138 146 152 158
155 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 91 99 107 115 122 130 138 146 152 158
156 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 92 99 107 115 123 131 139 146 153 159
157 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 92 100 107 115 123 131 139 147 153 159
158 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 92 100 108 115 123 131 139 147 153 159
159 9 18 27 36 45 54 63 72 78 84 92 100 108 116 124 131 139 147 154 160
160 9 18
27 36 45 54 63 72 78 85 92 100 108 116 124 132 140 148 154 160
161 9 18 27 36 45 54 63 72 79 85 93 100 108 116 124 132 140 148 154 160
162 9 18 27 36 45 54 64 73 79 85 93 101 108 116 124 132 140 148 155 161
163 9 18 27 36 45 55 64 73 79 85 93 101 109 117 125 133 141 149 155 161
164 9 18 27 36 46 55 64 73 79 85 93 101 109 117 125 133 141 149 155 161
165 9 18 27 37 46 55 64 73 79 85 93 101 109 117 125 133 141 149 155 162
166 9 18 27 37 46 55 64 73 79 86
93 101 109 117 125 133 141 149 156 162
167 9 18 28 37 46 55 64 73 80 86 94 101 109 118 126 134 142 150 156 163
168 9 18 28 37 46 55 64 74 80 86 94 102 110 118 126 134 142 150 156 163
169 9 18 28 37 46 55 64 74 80 86 94 102 110 118 126 134 142 150 157 163
170 9 18 28 37 46 55 65 74 80 86 94 102 110 118 126 134 143 151 157 164
171 9 19 28 37 46 56 65 74 80 86 94 102 110 119 127 135 143 151 157 164
172 9 19 28 37 46 56 65 74 80 87 94 102 111 119 127 135 143 151
158 164
173 9 19 28 37 47 56 65 74 81 87 95 102 111 119 127 135 143 152 158 165
174 9 19 28 37 47 56 65 74 81 87 95 103 111 119 127 136 144 152 158 165
175 9 19 28 37 47 56 65 75 81 87 95 103 111 120 128 136 144 152 159 165
176 9 19 28 37 47 56 65 75 81 87 95 103 111 120 128 136 144 152 159 166
177 9 19 28 38 47 56 66 75 81 87 95 103 112 120 128 136 145 153 159 166
178 9 19 28 38 47 56 66 75 81 88 95 103 112 120 128 137 145 153 160 166
179 9 19 28 38 47
57 66 75 81 88 96 103 112 121 129 137 145 153 160 167
180 9 19 28 38 47 57 66 75 82 88 96 104 112 121 129 137 145 154 160 167
南山人壽新網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
3
單位 : 新台幣元
25 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
1 18 22 28 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 106
2 19 23 31 39 47 54 62 70 78 85 93 101 108 116
3 21 25 34 42 51 59 67 75 84 93 101 109 118 126
4 27 33 44 55 66 76 87 98 110 121 131 142 153 164
5 34 41 54 68 81 94 107 122 135 148 162 175 189 202
6 36 44 58 73 87 101 116 131 145 160 174 189 203 218
7 39 46 62 78 93 109 125 140 156 171 187 202 218 233
8 41 49 65 82 97 113 130 146 161 177 194 210 226 242
9 43 51 68 86 102 118 135 151 167 184 200 217 233
250
10 45 54 71 89 106 123 140 156 172 190 207 224 241 258
11 47 56 74 93 110 127 145 162 178 196 213 231 249 267
12 49 58 77 96 114 132 150 167 184 202 220 238 257 275
13 51 61 80 100 118 136 155 172 189 208 227 246 264 283
14 53 63 84 104 122 141 160 177 195 214 233 253 272 292
15 55 66 86 107 126 146 165 184 201 221 241 262 282 302
16 57 68 89 111 131 151 171 190 208 229 250 270 291 312
17 58 70 92 114 135 156 176 196 215 236 258 279 300 322
18 60 72 95 118 139 161 182 202 221 244 266 288
310 332
19 62 74 98 121 143 165 187 208 228 251 274 296 319 342
20 64 76 101 125 147 170 193 214 235 258 282 305 329 352
21 66 78 104 128 151 175 198 220 242 266 290 314 338 362
22 67 80 106 131 154 179 202 224 246 271 295 320 344 369
23 68 81 108 133 157 182 206 228 251 276 301 326 351 375
24 70 83 110 135 160 185 209 232 255 280 306 331 357 382
25 71 85 112 138 163 188 213 236 260 285 311 337 363 389
26 72 86 114 140 166 192 217 241 264 290 317 343 369 396
27 74 88 116 143 169 195 220 245 268 295 322
349 376 402
28 75 89 118 145 172 198 224 249 273 300 327 355 382 409
29 76 91 120 147 175 202 228 253 277 305 333 360 388 416
30 78 92 122 150 178 205 231 257 282 310 338 366 394 422
31 79 94 124 152 180 208 235 261 286 315 343 372 401 429
32 81 96 126 155 184 212 239 266 292 321 350 379 408 437
33 82 97 128 158 187 216 243 270 297 326 356 385 415 445
34 83 99 131 160 190 219 248 275 302 332 362 392 422 452
35 85 101 133 163 193 223 252 280 307 338 368 399 430 460
36 86 103 135 166 197 227 256 284 312 343
375 406 437 468
37 88 105 137 169 200 230 260 289 317 349 381 412 444 476
38 89 106 139 172 203 234 265 294 323 355 387 419 451 483
39 91 108 142 174 206 238 269 299 328 360 393 426 458 491
40 92 110 144 177 210 242 273 303 333 366 399 433 466 499
41 94 112 146 180 213 245 278 308 338 372 406 439 473 507
42 95 113 148 183 216 249 282 313 343 377 412 446 480 514
43 97 115 151 185 219 253 286 317 348 383 418 453 487 522
44 98 117 153 188 223 257 290 322 354 389 424 459 495 530
45 100 119 155 191 226 260 295 327 359
395 430 466 502 538
46 101 120 157 194 229 264 299 331 364 400 437 473 509 546
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51 108 129 169 208 246 283 320 356 390 429 468 507 546 585
52 110 130 171 210 249 287 325 360 396 435 475 514 554 593
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保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
4
南山人壽新網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
單位 : 新台幣元
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5
南山人壽新網路投保傷害醫療費用給付附加條款總保險費率表
保險期間
(天)
保險金額 (萬元)
單位 : 新台幣元
25 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
141 188 224 295 363 430 496 560 622 683 751 819 888 956 1024
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171 202 241 316 390 462 532 601 668 734 807 881 954 1027 1101
172 203 241 317 390 463 533 603 670 736 809 883 956 1030 1103
173 203 242 318 391 464 535 604 671 737 811 885 958 1032 1105
174 204 242 318 392 465 536 605 673 739 813 886 960 1034 1108
175 204 243 319 393 466 537 606 674 740 814 888 962 1036 1110
176 205 243 320 394 467 538 607 675 742 816
890 964 1038 1112
177 205 244 320 394 468 539 609 677 743 818 892 966 1040 1115
178 205 244 321 395 469 540 610 678 745 819 894 968 1043 1117
179 206 245 322 396 470 541 611 679 746 821 896 970 1045 1119
180 206 245 322 397 471 542 612 681 748 823 897 972 1047 1122
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