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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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vi************投保規劃
43歲女保單規劃
目前已有保單:1.富邦產險兩全其美專案樂活寵物版計畫D(主要內容:500萬意外險、10萬實支實付傷害醫療)但這個家人購買的人情保單我覺得太貴,等半年到期後不會再續,會找其他500萬的產險意外險2.公司團保(主要內容:300萬意外及失能、3萬實支實付意外醫療)目前規劃購買台灣人壽:1. T09V0(因預算有限預計第二年底減額繳清)2. HNRC(雜費15萬)3. YCD(100萬)4. SPAR(100萬)想在本版找尋能幫忙辦理的保經,並請問:1. 我以產險的意外險為輔,買到800萬;以壽險端保證續保的意外險為輔,買100萬,請問這樣的配置有沒有問題?2. 我因為台壽的NAMR沒有保證續保而沒有買,請問會建議要購買嗎?我覺得用產險端的意外實支實付就可以;而產險端若因故而被拒保,使我無法使用意外實支實付時,那我就自己負擔這3-5萬的費用。主要因為T09V0減額繳清後不能再增加附約,我怕後來我想買NAMR但買不到。但目前我的經濟狀況實在無法負擔這麼多保費,我只能選擇減額繳清。3. 以我的身體狀況,我認為我目前用不到CIR4,若有罹癌的風險,我買YCD;五六十歲後CIR4保費升高,我更不會考慮購買。我想請問,以有限的經費去盡量規劃,我這樣的取捨(買HNRC、YCD、SPAR,不買NAMR、CIR4)是否合宜?除了我自身的規劃以外,我想幫三個女兒(13歲、11歲、8)皆購買新安東京快樂童年,她們都沒有投保任何身故保障61.5 萬的壽險/ 意外險, 請推薦孩子們的方案,謝謝!
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