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zx**********保單健檢
26歲男,保單調整建議。
目前無體況,職業類別:3,目前年繳保費5萬多。① 目前有沒有任何體況呢?無體況② 5年內有沒有任何慢性疾病?無③ 最近2個月內有就醫紀錄嗎?因頸椎間盤突出就診。④ 有看過精神科有用過藥嗎?無⑤ BMI有在18.5-24的範圍內?有保險1:(已繳4年)國泰人壽鍾生呵護重大傷病終身保險(ZCE )20年 30萬保險2:(已繳4年)國泰人壽安安醫療終身保險 20年 1,000元國泰人壽實全心意住院醫療健康保險附約CV1 1年 M-10計畫國泰人壽大心住院醫療健康保險附約(B9 )1年 1,000元國泰人壽真全方位傷害保險附約(傷害死亡及失能)(職業類別:3類)XK1 1年 100萬國泰人壽真全方位傷害保險附約(傷害醬療日額)(職業類別:3類)XK2 1年 1,000元保險3:(已繳9年)主:新安家保本定期保險 20年 1萬元附:好骨力傷害保險副約 53萬保險4:已繳(已繳18年)主:好運年年終身保險 20年 10萬附:真愛一生防癌 1單位保險5:(已繳完)主:雙囍年年 20年 20萬附:新溫心住院 1000元新防癌終生-個人型 1單位保險6:(已繳完)主:達康101終身 20年 1萬附:全心住院日額 1000元保險7:(已繳完)主:安康住院醫療 20年 1000元全球人壽:(已繳1年)主(DCE)醫卡讃85重大傷病定期健康保險20年期 30萬附(XDE)醫卡讚重大傷病一年期健康保險附約1年期 70萬(XHB) 實在醫靠醫療費用健康保險附約1年 計劃四(雜費30萬)保障需求:1.因為目前保費加上舊的副約,保費有點高,想詢問保單副約的部分有哪裡可以做調整的。2.是否建議降低國泰終身保險的額度。3.因為目前國泰有主約重大傷病30萬及全球也有主約額度30萬是否需要做額度調整。4.目前癌症的部分是否先用重大傷病來替代,先補足失能或長照。
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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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