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ni*********理賠申請
敷料的理賠與評議問題
實支實付:遠雄人壽RJ1康富醫療健康請教版上大哥大姊兩個問題:一、送評議對遠雄日後理賠是否會不利?遠雄會不會變得更機車?二、家人動了膝關節鏡半月板縫合手術,其中1項與理賠人員意見不同:Anscare SIMO Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System(RJ1合約11-12條節錄於後)遠雄意見:此醫材遠雄有理賠,但歸屬於合約第12條的手術及手術相關,所以算在手術費用保險金。醫材先看符不符合12條,只要是12條符合,就先算12條。我的意見:此醫材的仿單上寫「安適康負壓傷口治療系統,包含負壓裝置與滅菌敷料, 以施予負壓的方式吸收傷口滲液,加速傷口癒合,達到促癒的效果。 可根據傷口大小、滲液量來評估更換敷料的頻率。 」定義住院醫療費用的第11條-7「敷料、外科用夾板及石膏整型 」,仿單寫得很清楚是「敷料」。詢問理賠敷料定義,理賠不願清楚說明內規,只說12條優先。請問這項醫材走評議有機會爭取,改列為雜支的第11條-7嗎?謝謝++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++遠雄RJ1合約11與12條:第十一條【 住院醫療費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或急診就醫有實際暫留情形RJ1-3且醫院已收取暫留床費時,本公司按被保險人住院或急診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」,但同一次住院給付金額不超過依投保計劃別對應附表所列之「住院醫療費用限額」:一、醫師診察費。二、醫師指定用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。七、敷料、外科用夾板及石膏整型(但不包括特別支架)。八、物理治療。九、麻醉劑、氧氣及其應用。十、靜脈輸注費及其藥液。十一、X光檢查,及放射性治療。十二、因遭受意外傷害而住院診療者,且經醫院之專科醫師證明其為回復正常生活所必要而需裝設輔助器(如義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器、或其他附屬品)。但同一次事故各項裝置以一次為限。十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用,但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。第十二條【 手術費用保險金之給付】被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。 
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ju********投保規劃
33歲 女 保單健檢/補強建議
基本資料:一、性別:女二、年齡:33,無照顧家庭需求。三、職業/工作內容:行政人員/內勤四、保障需求:加強實支實付、重大傷病/癌症、失能等五、現有保單:(已繳滿)20PHI南山終身醫療保險(20年期已滿)(已繳滿) DDLB南山新康祥終身壽險-B型(保額25萬)(已繳滿) CR/NCR南山癌症醫療終身保險附約(保額40萬)MN南山傷害醫療保險金附加條款-無全民健康保險(保額 2萬)PAR南山新人身意外傷害保險附約(保額 50萬)SIR南山手術醫療保險附約(保額4萬)NHSA南山好醫靠住院醫療-甲型(保額 109萬)(已繳滿) 台灣人壽長鴻還本終身保險(保額20萬)台灣人壽新長安傷害保險附約(保額75萬)六、預算:2.5萬~3.5萬/年。七、常用交通工具:機車。八、健康告知:    (1) 最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?無    (2) 過去2年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?無    (3) 過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療7日以上?無    (4) 是否已確知懷孕?如是,已經幾週?(女性回答)無    (5) 過去5年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?無        (心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)    (6) 過去1年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診療或用藥?無        (胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)    (7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害?無    (8)(成人)BMI 是否未介於16.5至28之範圍(BMI=體重/身高^2)?否(BMI21) 目前打算新增全球做為第二實支實付及增加重大傷病如下,請問版友這樣是否足夠或者有其他建議?另外想請問以我現有的保單意外險部分是否還要補強? 失能險部分朋友推薦我CP值較高的作法保安聯,於第一年後減額繳清壽險部分, 想請問版友是否有其他建議?
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