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98******理賠申請
意外傷害險關於「醫療費用」的條文解釋
有個意外傷害險條文文意想向各位請教:   幸福人壽新傷害醫療保險附約(IAN) 【傷害醫療保險金的給付(實支實付型)】 第六條 被保險人遭遇第一項所約定之保險事故而未以全民健康保險身分或未在全民健康保險指定醫院或診所接受治療,致其醫療費用未經全民健康保險給付分攤者,本公司按百分之七十的比率折算給付保險金。若其醫療費用超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」則按「每次實支實付傷害醫療保險金限額」給付保險金。 同一次意外傷害事故給付總額不得超過保險單所記載該被保險人的「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。  -----------------------------------------------------------------------   本次意外和醫療費用在國外發生,收據也是自國外醫療院所。完全沒用到全民健保,當時健保也停保中,所以適用此段。 假設「每次實支實付傷害醫療保險金限額」1萬。   我讀出的條文意思: 只要這些海外醫療費用換算成台幣後,超過1萬台幣,就給付1萬。若醫療費用換算成台幣不超過1萬台幣,才打7折給付。 舉例而言,若醫療費用換算成台幣是9999,只能給付9999*0.7=6999; 若換算成台幣是10001,便不打折,直接給上限1萬台幣。   原因: 1. 因為第一個「醫療費用」和第二個「醫療費用」,是同樣4個字,是相同意思。 「醫療費用」就是「醫療費用」,就是「我的醫療花費」。「醫療費用」不是「醫療費用」打折的結果。   2. 寫的是「若其醫療費用超過」,而非「若其醫療費用按百分之七十的比率折算後,超過」。   3.「若其」在中文裡表示例外。這是在講第二句打7折的例外情況。     理賠專員的解讀: 「若其醫療費用超過」的「醫療費用」,是指醫療費用被打7折後的數字。 若打7折後超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」,才全額給付「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。     我已和專員就中文閱讀方面電話溝通過,但他還是堅持他的文意理解。 也因為理賠專員對文意的堅持,我雖然治病自費花超過限額,但會不足額理賠。   1. 想在這裡向各位高手詢問,請問就你們的經驗和條文閱讀,我對條文理解正確嗎? 2. 若我是對的,但專員仍堅持己見,請問我下一步該怎麼做呢?有什麼申訴之類的管道嗎? 我也擔心因為爭取權益,被保險公司秋後算帳,例如被單方面解約。 謝謝!
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yc*****保單健檢
37歲男 保單健檢
職業:航運船長現有保險:(國泰)幸福一生還本終身壽險 50萬 繳完幸福一生重大疾病終身壽險 100萬 繳完防癌健康保險附約 3單位 繳完長春藤醫療終身 1000元 繳完新傷害醫療保險 5萬意外傷害保險附約 200萬 (1-6級)意外傷害住院醫療日額給付保險附約 2000元(富邦)安富久久殘廢照護終身壽險XLT 1萬 20年 (105年保)新住院醫療定期健康保險附約 HSC5 1單位雙享豁免保險費附約 20年醫起好漾重大傷病保險SHWA 100萬 10年 (107年保)(台灣)優體定期壽險 500萬 10年 (109年保)(船員雇傭契約) 疾病/意外身故:350萬疾病/意外失能:100萬 (1-15級)增加保單如下:https://finfo.tw/assortments/305494273c191a3e增加SPAR取代國泰意外傷害200萬 增加HNRC,取消國泰意外傷害住院日額2000增加DEC+XDE,取消富邦SHWA增加安聯失能險,終身壽險(隔年減額),定壽隔年取消想請教:Q1:航運船長在台壽,全球,安聯職業等級?目前知道國泰3,中壽5Q2:XLT貴,HSC5理賠條件較嚴,建議新增保單加強即可,還是砍單增加安聯月扶金+全球實支?Q3:船員工作目前穩定,可以把雇傭契約的身故金當成壽險額度嗎?如此可把額度挪去規劃定期壽險,約要再增加500萬壽險額度台灣優體壽險據之前業務說船長等級太高不能承保,是真的嗎?Q4:意外實支有必要規劃嗎?Q5:產險意外險有推薦的嗎?Q6:幸福一生還本終身壽險的保單條款,原本失能等級是1-6項,會隨著時代變遷更改成1-11項嗎?感謝各位~
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