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ha*********保險觀念
HNRC的雜費理賠/程度相當&協議問題
今天要手術,想問三個問題做為理賠的準備以下問題可能都視個案而無標準答案,複雜度也高,希望有前輩可現身說法1. 雜費理賠第五項的概括式條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」從字面上似乎並未排除手術費,但在理賠實務上一般是第5條賠雜費、第6條賠手術,不會出現第5條重複賠手術的狀況。搜尋許多文章,有些很篤定不賠、有些說健保不賠的都賠(但沒有指明是否包含手術)、有些是討論到其他間的合併型有賠(手術和雜費共用額度),並未找到台壽的相關討論。我的問題是,邏輯上來看既然分成兩條來寫,似乎5、6各自獨立較為合理,但若假設手術的實際花費超過第6條比率算出來的理賠金額,保戶可以用第5條並未排除手術費為由,請求台壽用第5條的概括式來融通cover剩餘差額嗎? 2. 依據金管會10302026480號 ,當接受的手術在227沒有明確的對應項目的時候,宜用健保點數比例來換算舉例來說我做的手術是A,但因不在條款內、227也沒有記載,此時保險公司拿了條款中有的B手術當作基底來換算,並且認為A手術近似於227中記載的C手術,則:C比率=B比率 X (C/B)的227健保點數,用C手術來賠我的問題是:保險公司可以隨便用一個不相干的B手術來換算嗎? 例如我開的A是胃,他的B是腸沾黏 ----這是B方面另一個進階問題,C手術究竟與A手術是否「程度相當」,實務上究竟是指什麼的程度呢? 例如手術難度、健保點數多寡、治療目的與效果、侵入性/破壞性...等,甚至只是...某幾個字相同? ----這是C方面3. 條款寫的協議在現實中並不會發生? 會這樣問是因為理賠部門都有自己的案例資料庫,當遇到不在條款上的手術時,會直接參考他們內部的案例來認定「程度相當」,根本不會主動跟保戶「協議」 認定標準...? 又承2,如果我認為保險公司選擇的C手術與A完全無關,我應該以什麼認定依據與保險公司協議,指出C與A並非「 程度相當」 ,較能爭取自己權益?  有無相關評議案例可以參考?以上,希望有高手可以解惑,感激不盡!
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l_*******保單健檢
39歲單身女|保單加強 重大疾傷病/失能/癌症一次金
大家好,近期對比過往父母規劃的保險(放在最下方),想再做加強以及總覺得集中有點風險,想請提供建議因未婚不打算生子,故壽險金額不在意,希望可以加強其他照護及醫療想補強。(39歲/女性/業務/應該是正常體?)  BMI 23-24之間;26歲左右有檢查出子宮頸癌0期作小切片,但當時忘記怎樣沒有請保險目前做完功課後想加強的項目有一、全球 重大傷病 *另有猶豫醫療自負額(XHQ)-爬文好像要搭配XHR才可購買二、安聯 失能 考慮是否另增加 一年定期住院醫療費用(HMR1),爬文說可以第二家實支*已有新光 醫療險三、癌症一次金*已有新光 防癌健康終身險 100萬(已繳完)如有預算考量是否應先取捨掉癌症一次金或是醫療的加強呢?或是自負額有機會直接從新光附約中再做增加呢?但沒有仍販售中且繳費的主約 以上再請協助提供建議,感恩如果有台北市的業務也可自薦,接下來工作會比較忙,希望能盡快定案,謝謝-----舊保單整理(皆為新光金)-----一、終身壽險 100萬(已繳完)醫療險(實支實付)1.安心住院-1年期 10計畫2.住院醫療日額(甲型)-1年期 1000元二、防癌健康終身險 100萬(已繳完)三、長扶雙享B型殘廢照護終身健康保險 20年期 30仟元 (繳費中)四、意外險 1年期  
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